شانه منجمد
نام های دیگر: سندروم شانه یخ زده، Frozen shoulder
تعریف:
محدودیت حرکت شانه در تمام جهات بخصوص در بالا آمدن، جلو آوردن و چرخاندن به خارج شانه. بدون علت مشخص (اولیه) یا بدنبال یک علت اولیه شناخته شده نظیر شکستگی، بیحرکتی طولانی و پارگی تاندونهای کلاهک چرخاننده شانه (ثانویه). این بیماری ممکن است قسمتی از عارضه آلگودیستروفی (Hand Shoulder Syndrome) باشد.
اگر چه علت بروز آن دقیقا مشخص نیست اما ناشی از ضخیم شدن کپسول مفصلی شانه میباشد
معمولا بیماریی است که خودبخود بهبود مییابد
علائم بالینی:
علاوه بر محدودیت حرکت شانه که مشخصه این بیماری است درد بخصوص درد شبانه در شانه نیز وجود دارد.
این بیماری در 2% از جمعیت عمومی دیده میشود. اما عواملی شانس بروز آنرا بیشتر میکند. شیوع در خانم ها بیشتر است (70% موارد) و بیشتر در سن 40 تا 70 سال دیده میشود. در بیماران دیابتی 5 برابر شانس بیشتری برای بروز دارد. همچنین در سایر اختلالات غدد درون ریز نظیر کم کاری تیروئید بیشتر دیده می شود. در بیماران با مشکلات ستون فقرات گردنی، با آنژین صدری و با ضربه به شانه یا بیحرکتی طولانی شیوع بالاتری دارد. در 20 تا 30 درصد موارد احتمال درگیری سمت مقابل هم وجود دارد ولی احتمال عود در همان شانه کم است.
این بیماری سه مرحله بالینی را میگذراند:
مرحله اول: یا مرحله درد. این مرحله با شروع تدریجی و مبهم درد در شانه شروع میشود که ظرف چند هفته یا چند ماه بتدریج تشدید مییابد. بتدریج درد در شبها بیشتر میشود و خوابیدن روی شانه مبتلی مشکل میشود.
مرحله دوم: یا مرحله خشکی. بتدریج درد باعث محدود شدن دامنه حرکت شانه میشود. بتدریج شخص به علت این محدودیت حرکت در کارهای روزانه خود مثل پوشیدن یا در آوردن لباس یا شستن سر در هنگام استحمام مشکل پیدا میکند. در این مرحله یک درد مبهم در شانه در تمام روز بخصوص در شبها وجود دارد اما درد تیزی هم در هنگام حرکت شانه در ورای محدودیت حرکت شانه ایجاد میشود. این مرحله 4 تا 12 ماه طول میکشد.
مرحله سوم: یا مرحله بهبود. این مرحله برای چند هفته یا چند ماه و بتدریج اتفاق می افتد. در این مرحله بتدریج دامنه حرکت بهتر میشود و درد بتدریج کاهش مییابد. دامنه حرکت ممکن است به حد طبیعی نرسد اما محدودیت باقیمانده معمولا در زندگی روزمره بیمار اختلالی ایجاد نمیکند
تشخیص:
عمدتا تشخیص بالینی است. اقدامات دیگر برای رد علل دیگرو یا برای تشخیص علل اولیه ای که موجب این عارضه شده اند انجام میشود. انجام این اقدامات در بسیاری از موارد نیاز نیست.
عکس رادیوگرافی ساده از شانه به صورت عکس رخ شانه در حالت چرخش به داخل و چرخش به خارج کمک خوبی میکند برای رد رسوب کلسیم در شانه (Calcifying Tendinitis) که یکی از تشخیص های افتراقی این بیماری است. در شانه منجمد اولیه عکس ساده معمولا طبیعی است اما ممکن است یک کاهش تراکم موضعی استخوان را نشان دهد.
ام آر آی از شانه در شانه منجمد یافته های غیر اختصاصی دارد. در صورت نیاز به رد علل اولیه نظیر پارگی تاندونهای کلاهک چرخاننده میتوان از آن استفاده کرد.
آزمایش خون: در موارد نادری درگیری شانه خود را به صورت تظاهر بالینی اولیه بیماریهای التهابی نظیر روماتوئید آرتریت نشان میدهد. لذا معمولا نیاز به انجام آزمایش خون برای بیمار نیست. از آنجایی که این بیماری در اختلالت هورمونی نظیر دیابت و بیماریهای تیروئید شایعتر است، گاهی آزمایشات معمولی خونی لازم میشود.
درمان:
محدودیت حرکت مفصل شانه که بدنبال شکستگی یا عمل جراحی بر روی شانه ایجاد میشود و به عنوان شانه منجمد ثانویه شناخته میشود درمان جداگانه ای دارد که در اینجا مورد بحث نیست.
درمان غیر جراحی:
درمان اصلی این بیماری غیر جراحی است. مهمترین اجزای درمان غیر جراحی عبارتند از مسکن خوراکی، فیزیوتراپی و تزریق موضعی. مدت زمانی که ما به درمان غیر جراحی فرصت میدهیم تا به نتیجه برسد سه تاه شش ماه است. در صورت عدم موفقیت بعد از این مدت میتوان پیشنهاد درمان جراحی داد.
مسکن: مسکن خوراکی یا گاهی به صورت شیاف، به عنوان یکی از درمانهای مناسب در این بیماری باید در نظر گرفته شود. درد یکی از اجزای بیماری شانه منجمد است. غیر از مزاحمتی که خود درد بالنفسه یا با اختلالی که برای خوابیدن شخص بوجود می آورد، خود درد میتواند باعث سیکل معیوب بیماری شود. یعنی خود درد باعث کم شدن تلاش فرد برای انجام حرکت شانه در دامنه حرکت مناسب شود، این موضوع باعث محدود شدن بیشتر حرکت شانه شود و این خود باعث درد در دامنه حرکتی که الان محدود تر شده است بشود.
انوع مسکن ها ارجحیت مشخصی به هم ندارند. و بنظر میرسد در هر فرد یک نوع خاصی مسکن با موفقیت بیشتر و یا با عارضه کمتری همراه است. بیمار بهترین شخصی است که میتواند برای خود بهترین نوع مسکن را از میان انبوه مسکنهای موجود در بازار پیدا کند. در جای دیگری میتوانید موضوع درمان با مسکن را پیگیری نمایید.
فیزیوتراپی: فیزیوتراپی در هر سه مرحله بیماری به درمان آن کمک میکند. این کمک هم در جهت کاهش درد است، هم در جهت اعاده دامنه حرکت شانه و هم در جهت کاهش طول دوره بیماری است.
در مرحله اول بیشتر تلاش فیزیوتراپی معطوف به کاهش درد میشود اما در مراحل بعدی در جهت اعاده حرکت شانه خواهد بود.
درمان فیزیوتراپی نکات متعددی دارد از جمله نقش گرم کردن موضعی یا ارجحیت گرم کردن یا سرد کردن نسبت به هم، استفاده از لیزر، میزان مجاز در مانیپولاسیون یا فشار با دستکاری برای اعاده دامنه حرکت و نیز کاربرد سوزن زدن خشک موضعی. این موضوعات را میتوانید در جای دیگری پیگیری نمایید.
تعداد جلسات و مدت فیزیوتراپی نیز اگر چه مورد اختلاف نظر است اما بیش از همه به بیمار و سرعت پیشرفت بهبودی بستگی دارد.
نکته مهم در تمام موارد درمان غیر جراحی و بخصوص در مورد فیزیوتراپی آن است که موفقیت آنها بدون همکاری خود بیمار بسیار کاهش مییابد. لازم است بیمار در منزل حداقل روزی سه یا چهار بار و هر نوبت 15 تا 20 دقیقه ورزشهای آموزش داده شده از طرف همکاران فیزیوتراپیست یا پزشک را انجام دهند.
تزریق موضعی در شانه: نقش درمانی این روش درمانی تقریبا مورد قبول عموم است. اما در مورد نوع ماده تزریقی و محل تزریق بین مولفین اختلاف نظر وجود دارد.
زمان انجام تزریق معمولا وقتی است که به درمان اولیه فیزیوتراپی پاسخ نداده باشد. و بهترین زمان آن در مرحله اول بیماری که درد شاخصه ی اصلی بیماری است.
تزریق بدون ادامه درمان فیزیوتراپی مفید نیست بنابراین بدنبال تزریق موضعی فیزیوتراپی باید ادامه یابد.
مواد مختلفی به عنوان تزریق استفاده میشود. شایعترین و ارزان ترین آنها محلولهای کورتیکوستروئید طولانی اثر میباشد، اما PRP، و انواع ژلها که از خانواده هیالورونیک اسید هستند نیز در این مورد استفاده میشوند. تفاوت واضحی در نتیجه درمان چه از نظر مزایا چه از نظر معایب، در بین مواد مختلفی که برای تزریق استفاده میشود یافت نشده است.
در مورد محل تزریق بنظر تفاوت زیادی بین تزریق در داخل مفصل یا در ناحیه زیرآکرومیون (زائده آخرمی که درست در بالا سر استخوان بازو قرار دارد) وجود ندارد.
درمانهای غیر جراحی دیگری هم وجود دارند نظیر طب سوزنی، یا درمان با شاک ویو (ECSW) و یا تزریق داخل مفصلی با حجم زیاد مایع و غیره که در اینجا امکان بحث روی آنها نیست.
درمان جراحی:
اندیکاسیون (چه موقعی جراحی نیاز است)
در صورت عدم پاسخ به درمان غیر جراحی بعد از سه تا شش ماه پیشنهاد درمان جراحی میشود. این درمان معمولا به یکی از دو روش زیر است.
روشهای جراحی:
مانیپولاسیون زیر بیهوشی: شانه بیمار زیر بیهوشی عمومی توسط جراح در جهات مختلف با فشار کنترل شده حرکت داده میشود تا کپسول ضخیم شده پاره شده اجازه حرکت به شانه داده شود.
این روش ارزان و موثر است. اما اگر چه شانس بروز عارضه در آن خیلی کم است اما عوارض آن جدی است. شایعترین عارضه آن عبارتند از شکستگی استخوان بازو، دررفتگی شانه، و آسیب به اعصاب اطراف شانه و شبکه براکیال. همانطور که عنوان شد شانس این عوارض خیلی کم است ولی در هر صورت وجود دارد.
آزاد کردن شانه با آرتروسکوپ: امروزه این روش شیوع بیشتری دارد. عیب اصلی آن هزینه بالاتر آن است. این هزینه به علت نیاز به مواد مصرفی و نیز مدت زمان عمل جراحی طولانی تر است. عوارض اختصاصی دیگر این روش مدت طولانی تر بیهوشی و عوارض مربوط به آن نیز عوارض مربوط به یک عمل جراحی نظیر عفونت یا آسیب داخل مفصل به دلیل دستکاری داخل مفصل با وسایل جراحی است. این عوارض در مجموع نادر هستند.
انتظارات متعاقب عمل جراحی:
نتایج عمل جراحی معمولا رضایت بخش است. ولی این به معنی بهبود کامل بعد از عمل جراحی نبوده و بیمار لازم است حتما بعد از عمل جراحی به درمان فیزیوتراپی قبل از عمل بازگردد.
عوارض جراحی:
در بالا اشاره شد
عوارض ناشی از عدم درمان مناسب:
اگر شانه منجمد بدون درمان رها شود یا به درمان غیر جراحی جواب ندهد انتظار یک بهبود خودبخود را داریم اما ممکن است این دوره درمانی یک زمانی بین شش تا سی و شش ماه را شامل شود.
امروزه گفته میشود نتایج نهایی در بیمارانی که نیاز به درمان جراحی پیدا میکنند اگر تحت عمل جراحی قرار بگیرند بهتر از بیماری ااست که عمل نشده باشند.
منابعی برای مطالعه بیشتر:
پیشنهاد مولف:
روش درمانی من عبارتست از:
شروع درمان با فیزیوتراپی به مدت شش هفته با دوره فیزیوتراپی یک روز درمیان.
در صورت عدم پیشرفت قابل توجه بعد از شش هفته یک تزریق توصیه میکنم. دو آمپول تریامسینولون با دو آمپول گزیلوکائین، از هر کدام در یک سرنگ یکی در داخل مفصل و یکی در ناحیه زیر آکرومیون تزریق میکنم. در صورتی که بیمار دیابت وابسته به انسولین داشته باشد بیمار را برای تزریق با PRP به همکارانم ارجاع میدهم. متعاقب آن مجدد یک دوره فیزیوتراپی برای شش هفته.
در صورت عدم پیشرفت قابل توجه پیشنهاد عمل جراحی به بیمار میدهم.