آسیب شبکه براکیال زایمانی
نام های دیگر: فلج اِرب، فلج زایمانی، Brachial plexus birth palsy
تعریف:
آسیب شبکه براکیال ناشی از فشار بر روی شانه نوزاد در هنگام وضع حمل
علائم بالینی:
عدم توانایی حرکت در اندام مبتلی بعد از تولد. نوزاد در حالیکه اندام سمت مقابل را با گریه یا هنگام شیر خوردن به راحتی حرکت میدهد ولی اندام مبتلی در کنار بدن قرار گرفته است و از بدن جدا نمیکند. حرکت دادن این اندام برای بیمار با درد همراه نیست. علائم از بدو تولد مشاهده میشود.
تشخیص های افتراقی مهم در این مرحله شکستگی ترقوه و بازو در حین زایمان است و نیز عفونت مفصل شانه. اگر نوزاد در حرکات اندام خود درد داشته باشد یا اختلالات غیر اختصاصی نظیر آنکه سینه مادر را نگیرد یا بیحالی و کم تحرکی عمومی غیر عتدی داشته باشد باید به تشخیص های دیگر بیشتر فکر کرده و بررسی بیشتری به عمل آید.
دو نوع مهم در این بیماری وجود دارد:
آسیب قسمت فوقانی شبکه براکیال: فرم شایعتر است و در این موارد نوزاد قادر به حرکت دادن انگشتان خود میباشد. نوزاد میتواند انگشتان خود را مشت کند، و یا میتواند هم مشت بکند و هم باز بکند.
آسیب کامل شبکه براکیال: در یک چهارم موارد دیده میشود. عدم توانایی در حرکت اندام به شانه و آرنج محدود نشده بلکه نوزاد قادر به حرکت انگشتان دست خود نیست. این فرم شدید تر است و پیش آگهی بدتری دارد.
سیر طبیعی بیماری: این عارضه در زایمان اول، در زایمان طبیعی (بدون انجام سزارین)، در وضعیت جنینی بریچ یا سروته، در نوزادان با وزن بالا و در مادران دیابتی بیشتر دیده میشود.
به مرور زمان حرکات اندام بازمیگردد. اگر چه آمار ها متفاوت است اما در حدود 75% موارد تا سه ماهگی بهبود کامل حرکت آرنج را نشان داده و تا یک سالگی به وضعیت طبیعی باز میگردند.
معمولا بازگشت حرکات از شانه شروع میشود. ابتدا بیمار قادر به جلو آوردن شانه خود میشود. بتدریج به طرف بیرون میتواند شانه خود را باز کند، در این هنگام معمولا قادر به خم کردن آرنج خود میشود، و بعدا به تدریج تمام حرکات باز میگردد.
اگر چه قانون عمومی وجود ندارد اما اگر تا سه ماهگی (یعنی 90 روزه گی) بیمار قادر به خم کردن کامل و قوی آرنج باشد پیش آگهی خیلی بهتر است و احتمال نیاز به درمان جراحی کمتر و احتمال بهبود کامل بیشتر میشود.
باید به یاد داشت با یا بدون درمان بهبودی بتدریج ایجاد میشود، اما میزان بهبودی در بیماران مختلف درجات مختلفی دارد و بر اساس میزان بهبودی در هر مرحله استراتژی درمانی تفاوت میکند. این توضیح از آن جهت است که گاهی اولیا در مقابل درمان های تهاجمی تر کودک خود مقاومت میکنند چون مشاهده میکنند که کودک در حال بهبود تدریجی است. اولیای بیماران باید توجه داشته باشند که پزشک معالج ایشان هم از سیر بهبودی این کودکان اطلاع دارند، اما عواملی وجود دارد که ممکن است پزشک را به این نتیجه برساند که نتیجه نهایی بهبود خودبخود رضایتبخش نخواهد بود و تاخیر در درمانهای تهاجمی تر ممکن است نتیجه درمان را کتهش دهد.
تشخیص:
تشخیص معمولا بالینی است.
عدم تحرک در حرکات اندام مبتلی بدن درد واضح در حرکات اندام توسط شخص دیگری همراه با رشد و فعالیت طبیعی غذا خوردن و خوابیدن نوزاد این تشخیص را مطرح میکند.
برای اثبات تشخیص نیازی به اقدامات آزمایشی دیگر نیست مگر به تشخیص شک داشته باشیم.
برخی پزشکان ممکن است برای تایید تشخیص از نوار عصبی یا ام آر آی کمک بگیرند. بنظر من این اقدامات ضروری نیست و حداقل تا سه ماهگی شیرخوار توصیه نمیشود.
درمان:
درمان این بیماری کمی پیچیده است چون بسته به سیر بهبود تدریجی آن ممکن است استراتژی های مختلفی اتخاذ شود. به همین دلیل ممکن است کمی پیچیده بنظر برسد یا در نظر اول باعث سردرگمی اولیا شود. من تلاش میکنم تا حد امکان بطور ساده به شرح آنها بپردازم.
من در تجربه خود بسیار برخودم به اولیای جوانی که نگران کودک خود هستند و توضیحات طولانی نیاز دارند. این مسئله طبیعی است چون تجربه اول ایشان است، نگران هستند، توضیحات متفاوتی از پزشکان مختلف میشنوند و گاه روبرو با یک تصمیم گیری مشکل برای کودک خود قرار میگیرند. امیدوارم توضیحاتی که گاه طولانی میشود به آرامش ایشان و انتخاب بهترین تصمیمات با آنها کمک کند.
درمان غیر جراحی:
گفته میشود در چند روز اول بهتر است از حرکت دادن اندام آزرده خودداری کنیم تا التهاب اولیه موجب آسیب برطرف شود. به همین علت پیشنهاد میشود در 7 روز اول استین دست بیمار به سینه او با یک سنجاق قفلی بسته شود.
بعد از آن باید به طور منظم حرکات اندام شروع شود تا مانع از محدودیت حرکت اندام و خشکی مفاصل شویم.
فیزیوپاتولوژی و سبب شناسی مشکلات نوزاد در سیر بهبود خودبخود:احتمالا در متن مقاله چندین بار این موضوع را تاکید خواهم کرد. ما میدانیم این بیماری در سیر بهبود خودبخود به درجات مختلف قرار دارد. تا بحال هیچ روشی برای تسریع و تشدید بهبود خودبخود شناخته نشده است. به عبارت دیگرهیچ روش غیر جراحی اعم از ورزش دادن، فیزیوتراپی، کاردرمانی، تغذیه، و یا دارو وجود ندارد تا میزان سرعت یا میزان بهبودی خود بخودی آسیب اعصاب را در این کودکان افزایش دهد. تنها وظیفه ما به عنوان درمانگر اعم از والدین، همکاران فیزیوتراپی و کاردرمانی، و پزشک آن است که تمام تلاش خود را به کار ببندد تا زمان بهبودی کامل خودبخود بیمار یا تا زمان نیاز به عمل جراحی هیچکدام از مفاصی پپل اندام مبتلی دچار محدودیت نشود.
قبل از آنکه وارد مبحث درمان غیر جراحی شویم لازم است شایعترین دفورمیتی (محدودیت حرکت و تغییر شکل) هایی که در این بیماران اتفاق می افتد را ذکر کنیم و علت احتمالی آنها را بشناسیم.
آسیب عصبی و سیر بهبودی اعصاب محیطی از نظر آناتومی، و پاتولوژی در جای دیگر بحث میشود. ولی نکته مهمی که باید اینجا تذکر داده شود آن است که در نوزادان توانایی شگفت انگیزی برای باز سازی عصبی وجود دارد که اصلا با بالغین قابل مقایسه نیست. بسته به آنکه حین آسیب عصبهای شبکه براکیال کشیده شده باشد، یا بطور نسبی یا به طور کامل پاره شده باشد میزان و سرعت بازگشت در عضلات مختلف متفاوت است. اگر چه این وضعیت در هر بیمار با بیمار دیگر ممکن است متفاوت باشد اما در بیشتر مواقع از الگوی زیر پیروی میکند.
بهبودی معمولا از قسمت فوقانی شروع میشود و به قسمتهای تحتانی تر پیش میرود. بنابراین انتظار داریم ابتدا حرکات شانه بازگردد وبعد حرکات آرنج و در نهایت حرکات انگشتان. گاهر اوقات چون یا قسمت تحتانی شبکه براکیال کمتر آسیب دیده است ممکن است انگشتان از ابتدا حرکت طبیعی داشته باشند یا حرکات آنها زودتر از قسمت فوقانی یعنی شانه و آرنج بازگردد.
برخی از قسمت ها یا زودتر و یا با قدرت بیشتری بازمیگردد. اینجا هم همان تفاوت فرد با فرد وجود دارد ولی فرم شایع آن به صورت زیر است.
شانه: عضلاتی که شانه را به طرف داخل میچرخانند زودتر از عضلاتی که شانه را به طرف خارج میچرخانند برمیگردند. به همین دلیل در اولین حرکات نوزاد با بالا آوردن بازو و چرخش به داخل شانه شروع میشود. به این ترتیب نوزاد در بیشتر زمانها اندام را به نحوی قرار میدهد که بازو به داخل پیچیده است. این موضوع باعث میشود بتدریج عضلات چرخاننده داخلی شانه کوتاه شوند و اگر جلوی این حالت را نگیریم این کوتهی غیر قابل بازگشت میشود و حتی در صورت بهبود خودبخود عضلات چرخاننده به خارج شانه این عضلات نتوانند حرکت چرخش به بیرون شانه را اعاده نمایند.
لازم همینجا است به مشکل دیگری که مخصوص نوزادان و آسیب شبکه براکیال در اطفال است اشاره کنیم. در نوزادان و شیرخواران در حال رشد در صورت عدم تعادل بین عضلات در دو گروه مقابل هم و ارجحیت قدرت در یکی از آنخا احتمال تغییر شکل استخوانی وجود دارد و این امر میتواند باعث تغییر شکل استخوانی دائمی شود.
در مورد شانه با توضیحی که در بالا داده شد ممکن است اختلال به کوتاهی عضلات چرخانندا به داخل شانه محدود شود اما میتواند پیشتر رفته بتدریج باعث تغییرات استخوانی مفصل شانه شود. به این ترتیب با فشار سر استخوان بازو به دیواره خلفی حفره مفصل شانه (گلنوئید) ابتدا شکل گلنوئید مسطح شده بعد به سمت خلف فشرده شود ودر مرحله بعد به صورت دو حفره درآید یکی حفره قدامی که گلنوئید اصلی است و یکی حفره خلفی که گلنوئید جدیدا ساخته شده و محل قرار گرفتن فعلی سر استخوان بازو است. در نهایت سر استخوان بازو بطور کامل از قسمت خلفی حفره خارج شده و دچار دررفتگی خلفی مفصا شانه میشود. این تغییرات استخوانی میتواند نتیجه درمان را به طور قابل توجهی مختل نماید.
آرنج: اگر چه در برخی از بیماران با آسیب قسمت فوقانی شبکه براکیال عضلات باز کننده آرنج سالم است در حالیکه عضلات خم کنند آرنج هنوز فعال نشده اند اما خشکی آرنج در حالت باز دیده نمیشود. ممکن است علت آن باشد که کودک با بالا آوردن شانه خود با استفاده از نیروی جاذبه آرنج خود را خم میکند. این موضوع اهمیت حفظ دامنه حرکت مفاصل با کمک ورزش تا بازگشت خودبخود حرکات را تایید مینماید.
از طرف دیگر به علتی که شاید خیلی مشخص نباشد آرنج تمایل زیادی به خشک شدن در حالت خم شده دارد. این ممکن است به علت زودتر برگشتن عضلات خم کننده آرنج نسبت به عضلات باز کننده آرنج باشد یا در اثر قدرت بیشتر در عضلات خم کننده نسبت به عضلات صاف کننده. در هر صورت باید با تمایل آرنج به خشک شدن در وضعیت خم مقابله کرد.
ساعد: افزایش قدرت عضله دوسر بازویی که در بازو قرار دارد نسبت به عضلات ساعد گاهی باعث دررفتن سر استخوان رادیوس میشود. بسیار اهمیت دارد در دستورات درمانی حرکتی کودک حرکات چرخشی ساعد در مد نظر باشد.
دست و مچ دست: در موارد شدید بیماری دست درگیری شدید دارد و بازگشت آن نسبت به قسمتهای فوقانی با کندی بیشتر و بهبودی کمتر همران است. تمایل دست معمولا به انحراف به سمت داخل است و جزو درمانهای حرکتی بیمار حرکت دادن مچ دست به سمت داخل و خارج (به طرف انگشت کوچک و به طرف شست) میباشد.
بعد از این مقدمه طولانی به درمانهای غیر جراحی کودک میپردازیم. این درمانها شامل حرکت درمانی درمنزل، فیزیوتراپی و کاردرمانی و نهایتا تزریق بوتاکس است.
حرکت درمانی در منزل: هدف اصلی جلوگیری از خشکی مفاصل اندام مبتلی است. باید توجه داشت ورزشهایی که صرفا در فیزیوتراپی و کاردرمانی انجام میشود به تنهایی کافی نیست. انجام ورزشهای لازم برای حرکت دادن اندام در تمام جهرات باید در منزل و به تناوب و نیز مرتب پیگیری شود.
این حرکات با طمئنینه و آرام و با حفظ راحتی نوزاد و شرخوار باید انجام شود.
نظر مولفین در مورد تکرار این حرکات متفاوت است. پیشنهاد من انجام حرکات بعد از هر بار شیر خوردن یا غذا خوردن است. هر حرکتی 8 تا 10 بار و هر حرکت حداقل ظرف 10 ثانیه و حفظ اندام در حداکثر دامنه حرکت برای 10 ثانیه است. تمام حرکات مهم است اما سه حرکت زیر از اهمیت بیشتری برخوردار است: 1- چرخش بازو به سمت خارج در حالیکه بازو به بدن چسبیده است. 2- باز کردن آرنج و حفظ آن در حالت کاملا صاف برای 10 ثانیه. 3- چرخش ساعد به سمت داخل و به سمت خارج
فیلم مربوط به این حرکات را در جای دیگر میتوانید مشاهده نمایید.
فیزیوتراپی و کاردرمانی: هر دو این روشها برای درمان بیماران برای حفظ دامنه حرکت یا اعاده دامنه حرکت اگر محدودیت خفیف داشته باشد بسیار مفید هستند. ارجحیت هر یک از این دو روش بر دیگری مشخص نیست. بنظر نحوه انجام اقدامات درمانی و وقت گذاشتن برای بیمار بیشتر از نوع درمان مهم باشد. جزئیات این دو درمان مورد بحث اینجا نیست.
تزریق بوتاکس: در صورتی که درمان مناسب انجام نشده باشد یا اگر علیرغم درمان محدودیت حرکت در مفاصل ایجاد شود باید این محدودیت حرکت را برطرف کرد. در موارد خفیف میتوان شدت و دفعات فیزیوتراپی یا کاردرمانی را افزایش داد اما در موارد شدید یا اگر علیرغم تشدید فیزیوتراپی/کاردرمانی بهبود حاصل نشد از تزریق بوتاکس استفاده میشود.
تزریق بوتاکس ممکن است با یا بدون بیهوشی انجام شود اما اکثر مولفین حداقل در ایران تمایل به انجا این تزریق زیر بیهوشی عمومی دارند. بنابراین این روش را میتوان جزو درمانهای غیر جراحی یا جراحی قرار داد.
شایعترین دارو از دسته بوتاکس که در ایران وجود دارد دیسپورت است.
مکانیزم اثر این دارو آن است که بطور موقت عضله ای را که در داخل آن تزریق انجام شده فلج میکند. این فلج نسبی و موقت برای 3 ماه یا بیشتر باقی میماند و اجازه میدهد در این مدت خشکی مفصلی بوجود آمده با ورزش، فیزیوتراپی و/یا کاردرمانی اصلاح شود. انتظار میرود با وقفه بوجود آمده عضلات مقابل مسئول خشکی مفصل بتریج بازگردند و این خشکی تکرار نشود. یا آنکه بعد از رفع خشکی با انجام ورزش درمانی مرتب جلوی عود این خشکی گرفته شود. اما گاهی اوقات تزریق دوم و بندرت تزریق سوم نیز لازم میشود.
شایعترین قسمتهایی که نیاز به تزریق دیسپورت پیدا میکنند عبارتند از عضلات چرخاننده بداخل شانه و عضلات خم کننده آرنج.
یک حالت دیگر هم وجود دارد که این تزرق ها کمک میکنند. و آن تزریق در عضلات مقابل هم هستند که به اشتباه با هم انقباض پیدا میکنند. همانطور که در مقدمه توضیح داده شد نوزادان توانایی فوق العاده ای در ترمیم آسیب عصبی دارند. گاه وقتی در نوزاد عصب آزرده ترمیم میشود اشتباها یک ریشه به دو عصب متفاوت وارد میشود. یکی از شایعترین موارد آن عصبگیری مشترک عضلات باز کننده آرنج و عضلات خم کننده آرنج است. اگر متوجه شدیم شیرخوار قادر به خم کردن آرنج نیست ولی انقباض عضلات مربوط به خم کردن انگشت واضحا احساس میشود، به وجود این مشکل شک میکنیم. در این موارد نیز تزریق دیسپورت در داخل عضله باز کننده آرنج انجام میشود. در اغلب موارد در این فاصله فلج موقت عضلات باز کننده آرنج و بازگشت تدریجی این عضله فرصت به مغز میدهد تا افتراق کارکرد این دو گروه عضلات را یاد گرفته و از هم انقباضی آنها رها پیدا بکند.
درمان جراحی:
اندیکاسیون (چه موقعی جراحی نیاز است) درمان جراحی چند هدف را دنبال میکند. بازسازی خود شبکه براکیال آسیب دیده، جلوگیری یا رفع محدودیت حرکت مفصل، انتقال عضلات برای جایگزینی عضلاتی که بازنگشته اند و نهایتا اعمال جراحی روی استخوان در مواردی که تغییر شکل غیر قابل برگشتن استخوانی بوجود آمده است.
درمان جراحی در سنین مختلف ممکن است هر کدام از این اهداف را دنبال نماید. در زیر به توضیح انواع اعمال جراحی میپردازیم.
روشهای جراحی:
ترمیم خود اعصاب شبکه براکیال: این درمان تنها درمانی است که مستقیما بر روی قسمت آزرده انجام میشود و به همین علت این درمان جراحی را درمان جراحی اولیه مینامند. تمام اعمال جراحی دیگر در جهت جلوگیری و یا اصلاح تختلال بوجود آمده است و لذا بدون آنکه علت اولیه را اصلاح نماید عوارض آنرا اصلاح میکند، به همین دلیل به آنها میتوان اعمال جراحی ثانویه نان نهاد.
در این روش مستقیما شبکه براکیال در ناحیه گردن باز شده و عصبهای این شبکه بررسی میشود و اعصابی که دچار قطعی شده اند برداشته شده و با گرافت عصبی از ساق یک یا دو طرف جایگزین میشود (گرافت عصبی). تمام این مراحل با میکروسکوپ انجام میگردد. به علت تعداد بسیار زیادی بخیه های ظریفی که برای انجام آن نیاز است امروزه از چسبهای بیولوژیک برای این پیوند استفاده میکنند.
این قسمت یکی از پربحث ترین قسمتهای درمان آسیب شبکه براکیال زایمانی میباشد. مشکل از آنجا شروع میشود که بدون درمان جراحی ما انتطار بهبود خودبخود بیمار را داریم. اگر چه میتوانیم شواهدی را دنبال کنیم که دال بر نتیجه نهایی بهبود خودبخود بدون درمان خود شبکه میباشد، اما متاسفانه این موضوع در تمام بیماران یکسان نیست و ممکن است بیماری که برچسب عدم بهبود قابل توجه میگیرد بدون درمان نتایج خوبی بدست بیاورد و همچنین برعکس. از طرف دیگر علیرغم انجام درمان جراحی بر روی شبکه براکیال نتیجه نهایی درمان هم نیاز به زمان دو تا سه سال برای رسیدن به نتیجه رضایتبحش نیاز دارد، و هم در هر صورت نتیجه درمان نهایی بصورت بهبود کامل نخواهد بود.
مشکل دیگر آن است که هرچه شدت آسیب در بیمار شدیدتر باشد یعنی درگیری شانه و آرنج و دست همه وجود داشته باشد، نتایج درمان جراحی بدتر است و هرچه خفیف تر باشد یعنی محدود به شانه و آرنج باشد نتایج درمان جراحی بهتر است. اشکال آنجا است که همین موضوع برای درمان غیر جراحی نیز مطرح است.
گاه اولیای بیمارانی با درگیری شدید تصمیم به درمان جراحی میگیرند. در پایان دوره درمان از نتیجه درمان چندان راضی نمیشوند زیرا کودکان دیگری را در جلسات درمانی میبینند که بدون درمان جراحی، نتایج خوبی بدست آورده اند، غافل از آنکه این بیماران دچار صدمات خفیف تر شبمکه براکیال بوده اند.
در مجموع توصیه میشود چنانچه شیرخوار اگر تا سن سه تا شش ماه قادر به خم کردن قوی آرنج نباشند تحت عمل جراحی قرار بگیرند. بعد از شش ماهگی درمان جراحی روی شبکه براکیال محدودتر میشود و بعد از یک سالگی کودک دیگر خیلی بندرت پیشنهاد درمان جراحی روی شبکه براکیال میشود.
اعمال جراحی(آزاد کردن) نسج نرم برای اصلاح خشکی مفاصل:
- شانه: این کار عمدتا محدود به مفصل شانه است. همانطور که دیدیم شانه یکی از شایعترین مفاصلی هستند که دچار خشکی مفصل میشوند. در مقابل این مشکل در درجه اول به تشدید درمان فیزیوتراپی/کاردرمانی میپردازیم. در صورت عدم موفقیت سراغ تزریق دیسپورت میرویم و اگر این روش نیز موفق نبود مجبور به عمل جراحی با آزاد کردن بافتهای کوتاه شده میشویم.
این کار را میتوان با روش باز یا با روش بسته (آرتروسکوپی) انجام داد.
- مفصل مهم بعدی آرنج است. متاسفانه بر خلاف شانه که حتی بعد از تغییر شکل استخوانی روشهای درمانی مناسبی وجود دارد ( در پایین توضیح داده میشود) در آرنج در صورت پایدار شدن تغییر شکل استخوانی تقریبا هیچ کمکی به بیمار نمیتوان انجام داد. این موضوع اهمیت جلوگیری از اختلال حرکت آرنج را نشان میدهد. در صورت شروع خم شدگی آرنج (flexion contraction) توصیه میشود برا یجلوگیری از پایدار شدن این عارضه اقدام جراحی صورت گیرد.
باید توجه داشت شایعترین عمل جراحی در بیماران انتقال عضله (بند بعدی) میباشد. اما نتیجه این عمل جراحی در بیمارانی که خشکی مفصلی داشته باشند بسیار پایینتر از بیمارانی است که خشکی مفصلی نداشته باشند یا نیاز به درمان جراحی همزمان برای اصلاح خشکی مفصل داشته باشند. مجددا این موضوع تاکیدی است برای تاکید بر اهمیت جلوگیری از بروز خشکی مفصلی یا اصلاح هر چه سریعتر آنها.
جابجا کردن عضلات برای جایگزینی با عضلاتی که در زمان مناسب: سیر بهبود خودبخود بیمار تا سه تا پنج سالگی ادامه مییابد. به همین علت ما معمولا تا این سنین منتظر بهبود خودبخود بیمار میمانیم. در این سنین در صورت عدم بهبود قابل توجه پیشنهاد عمل جراحی میشود.
- شانه: یکی از شایعترین عملهای جراحی در این بیماران انتقال عضلات برای بازگشت حرکت چرخش بازو به خارج است. وقتی کودک ضعف در عضلات چرخاننده به خارج بازو داشته باشد علیرغم آنکه حرکات آرنج خوب باشد یا بالا آوردن شانه مناسب باشد ولی هنگام رساندن دست به دهان چون قادر به چرخش بازو نیست مجبور میشود بازوی خود را خیلی بالا ببرد (علامت ترومپتو مثل ترومپت نواختن)، کودک همچنان قادر به بردن دست خود به پشت سر نیست. این عارضه نه تنها مشکا برای کارهای روزانه ایجاد میکند بلکه از نظر زیبایی نیز مشکل ایجاد میکند چون هنگام راه رفتن کودک باید بازوی خود را از بدن دورر نگاه دارد یا موقع دست دادن، قنوت گرفتن یا رقصیدن مشکل پیدا میکند. در این درمان یکی از عضلات چرخاننده به خارج شانه (که معمولا 4 عدد آنها باز میگردد) به یکی از تاندونهای چرخاننده به خارج شانه منتقل میکنیم.
یکی دیگر از مشکلات شایع محدودیت حرکت برای بالا آوردن شانه است. در این موارد نیز تلاش برای اصلاح با انتقال تاندون میشود ولی متاسفانه نتایج به خوبی انتقال تاندون برای چرخش خارجی نیست. یکی از مشکلاتی نیز که بدنبال آن پیش می آید آن است که برجستگی ناحیه پشت کتف که در بیماران شایع است برجسته تر میشود.
متعاقب این عمل ها بر روی آرنج، کودک برای 6 تا 8 هفته در گچ قرار میگیرد.
- آرنج: آرنج خیلی بندرت نیاز به درمان جراحی با انتقال تاندون پیدا میکند.
عدم توانایی در خم کردن آرنج: این عارضه بسیار نادر است. در بیماری که این ضعف باقیمانده باشد معمولا مجبور به انتقال آزاد عضله از ران به بازو میشویم که عمل جراحی بسیار پیچیده ای است.
عدم توانایی در باز کردن آرنج: این مشکل نیز بندرت نیاز به درمان جراحی پیدا میکند. اما نکته مهم آن است که در صورت بازسازی عضلات خم کننده آرنج، اگر در اطفال کاری برای عضلات باز کننده آرنج انجام ندهیم منجر به دفوریتی (تغییر شکل) خم ماندن آرنج می شویم.
- ساعد: در موارد شدید آسیب شبکه براکیال زایمانی محدودیت حرکت ساعد به صورت عدم توانایی در چرخش ساعد به داخل یا به خارج گاهی دیده میشود. اگر این محدودیت حرکت به صورتی باشد که خود بیمار نتواند ساعد را بچرخاند ولی درمانگر قادر باشد (محدودیت حرکت فعال یا active)، انتقال تاندون ممکن است مفید باشد. اما اگر درمانگر هم قادر به حرکت چرخش ساعد نباشد (محدودیت حرکت غیرفعال یا passive)، در ان صورت انتقال تاندون کمک کننده نیست و اعمال جراحی استخوانی مورد نیاز خواهد بود. نتایج انتقال تاندون برای برگرداندن حرکت ساعد به خارج بیشتر موفق است. متاسفانه اعاده حرکت ساعد برای چرخش به بیرون کمتر موفق است، برعکس این مشکل وقتی همراه با عدم توانایی بیمار برای چرخش بازو به بیرون باشد، مشکل کارآیی بیشتری هم ایجاد میکند.
- دست و مچ دست: درگیری دست و مچ دست در موارد شدید بیماری دیده میشود و اگر بهبود خودبخود پیدا نکند اصلاح آن با اعمال جراحی ثانویه بسیار مشکل است. در مورد انحراف مچ دست که معمولا به سمت داخل اتفاق می افتد(به سمت انگشت کوچک) انتقال تاندون ممکن است کمک کند. اما در مورد عدم توانایی انگشتان در خم کردن انگشتان یا باز کردن انگشتان روش های درمان جراحی بسیار محدود و با نتایج غیر قابل پیشبینی وجود دارد. در مورد حرکات ظریف دست مشکل از این هم بیشتر است و احتمالا درمانی برای آن نمیتوان یافت. این موضوع اهمیت درمان جراحی اولیه شبکه براکیال یعنی عمل جراحی روی خود شبکه در سن مناسب را بیشتر مشخص میکند. زیرا تقریبا هیچ درمان جراحی برای بازگشت قابل قبول حرکات دست اگر بهبود خودبخود پیدا نکند نداریم. اما باز مشکل از آنجا پیش می اید که این بیماران بیمارانی هستند که دچار آسیب بسیار شدید شبکه گردیده اند و نتایج درملن جراحی خود شبکه براکیال در آنها کمتر از حد انتظار خواهد بود.
اعمال جراحی استخوانی: اعمال جراحی استخوانی در آسیبهای شبکه براکیال برای چند منظور انجام میشود. وقتی تغییر شکل استخوانی بوجود آمده باشد و با انتقال تاندون به تنهایی قابل اصلاح نباشد. وقتی تغییر شکل استخوانی به حدی باشد که محدودیت حرکت مفصل ناشی از کوتاهی نسج نرم نباشد بلکه به خاطر این تغییر شکل استخوانی باشد. وقتی درمان در سنین جوانی و دیرتر انجام شود و این درمان آنقدر به تاخیر افتاده باشد که بیمار توانایی تطابق جدید برای کارکرد جدید عضله منتقل شده را نداشته باشد.
- شانه: وقتی محدودیت چرخش به خارج شانه طول میکشد بتدریج استخوان کاسه مانند مفصل شانه (گلنوئید) تغییر شکل پیدا میکند. در مراحل اول این حفره تخت میشود با پیشرفت این وضعیت شکل کاسه مانند گلنوئید به دو حفره مقعر تبدیل می شود که حفره جلویی حفره اصلی مفصل است و حفره خلفی تغییر کل خلف گلنوئید برای قرار گرفتن سر استخوان بازو. با پیشرفت بیشتر دفورمیتی سر به خلف مفصل شانه دچار دررفتگی میشود. این تغییرات در رادیوگرافی معمولی به خوبی قابل تشخیص نیست و برای تشخیص میبایست از سی تی اسکن یا ام آر آی استفاده کرد. تا مرحله ای که هنوز تغییر شکل زیاد نیست بخصوص در بیمارن با سن پایین آزاد کردن نسج نرم کوتاه شده همراه یا بدون انتقال تانرون ممکن است دفورمیتی استخوانی را برگرداند. اما در موارد شدیدتر دفورمیتی علاوه بر آزاد کردن نسج نرم و انتقال تاندون باید عمل استخوانی بر روی استخوان گلنوئید هم انجام داد. این کار اگر چه نتیجه را بهبود میبخشد اما به هر حال نتایج از زمانی که نیاز به عمل استخوانی نداشته باشیم پایین تر است. این کار همچنین عوارض عمل جراحی را افزایش میدهد و مجددا اهمیت جلوگیری از بروز خشکی مفصلی را یادآوری میکند. وقتی تغییر شکل مفصل شانه به حدی برسد که دو حفره ای شود یا دچار دررفتگی خلفی شود دیگ اصلاح گلنوئید موفق نیست و باید از عمل استخوانی بر روی استخوان بازو استفاده کرد (بند پایین).
- بازو: عمل استخوانی بر روی بازو در بیماران آسیب شبکه براکیال که درمان مناسبی نداشته اند یا به درمان پاسخ مناسب نداده اند و در سن بالاتر مراجعه نموده اند یکی از شایعترین و موثرترین اعمال جراحی در این بیماری است. مکتنیز درمان به این صورت است که این بیماران به علت ادامه محدودیت حرکت چرخش به بیرون در شانه بتدریج دچار تغییر شکل استخوانی گردیده اند. در این بیماران حرکت به سمت داخل شانه چندان محدود نشده است اما حرکت به بیرون شانه کاملا محدود گردیده است. بر عکس در کارهای روزانه ما معمولا نیاز داریم که چرخش به خغرج شانه داشته باشیم. مثلا برای دست دادن با یک دوست، برداشتن یک لیوان آب و نوشیدن آن و شستن و بستن موهایمان در پشت سر به این حرکت نیاز داریم. درجاتی از حرکت به داخل شانه نیز در کارهای روزانه ضروری است مثلا بستن دکمه های لباس یا بستن زیپ شلوار. اما درجات بالای چرخش به داخل در موارد کمی مورد نیاز میشود، مثلا برای درآوردن کیف پول از جیب عقب شلوار و بستن زیپ دامن در خلف بدن. از این دامنه اهمیت در حرکات شانه استفاده میشود و با استئوتومی استخوان و چرخاندن قسمت تحتانی استخوان به میزان 45 تا 90 درجه و ثابت کردن مجدد استخوان در وضعیت جدید با یک پلاک میتوانیم از حرکات چرخش به داخل شانه، کم کرده و به دامنه حرکت چرخش به خارج که بیشتر مورد نیاز است اضافه نمود. تلاش جراح همیشه آن است که این میزان به حدی نباشد که کارهای روزمره نیازمند چرخش به داخل نظیر بستن دکمه ها دچار اختلال شود. به همین دلیل برای اصلاح کامل چرخش به خارج گاهی محدودیت داریم و بهبود حاصل نسبی میشود و نه کامل. اگر چه هدف اصلی ما در عمل جراحی استئوتومی بازو بهبود کارکرد بیمار است اما این عمل از نظر زیایی بیشتر رضایت بیماران را جلب مبکند. بعد از این عمل بیماران بهتر میتوانند دست بدهندیا برای کسی دست تکان بدهند یا هنگام راه رفتن یا رقصیدن محدودیت حرکت شانه و بازوی آنها کمتر به چشم می آید.
- آرنج: متاسفانه یکی از عوارض شایع بدنبال شکست درمانی یا عدم درمان آسیب شبکه براکیال خم ماندن آرنج (flexion contraction) مفصل آرنج است. اگر چه این دفورمیتی از نظر کارکرد معمولا مشکل زیادی ایجاد نمیکند اما از نظر ظاهری برای بیمار بسیار ناخوشایند است. مشکل بزرگتر آن است که متاسفانه درمان موثری برای درمان آن وجود ندارد. اگر چه مولفان در تلاش فراوان برای درمان این عارضه هستند اما هنوز این آرزو محقق نشده است. باز هم اگر به اهمیت پیشگری از بروز تغییر شکل را یادآوری کنم پرگویی نیست.
- ساعد: در صورت تغییر شکل استخوانی در ساعد که با محدودیت حرکت چرخشی ساعد همراه است انتقال تاندون کمک کننده نیست و باید به سمت اعمال جراحی استخوانی رفت. مشخصه این حالت یکی محدودیت حرکت فعال و غیرفعال (active and passive) ساعد است و در درجه بعد تغییر شکل ساعد در عکس رادیوگرافی که به حد درفتگی سر اسخوان زند زبرین (radius) هم میرسد. در این موارد اگر وضعیت ساعد در محدوه ای باشد که برای کارکرد بیمار مشکل ساز باشد میتوان با استئوتومی یک یا دو استخوان ساهد وضعیت ساعد را در محده مناسبتری منتقل کرد. باید توجه داشت که اینجا هم هیچ کمکی به افزایش دامنه حرکت چرخش ساعد نمیشود بلکه ساعد در وضعیت مناسبتری برای کارکرد مورد نظر بیمار قرار میگیرد.
- مچ دست و دست: مجددا توانایی ما در بهبود کارکرد دست و مچ دست بسیار محدود است. گاهی خشک کردن مچ دست کارکرد انگشتان را بهتر میکند.
انتظارات متعاقب عمل جراحی:
قبل از هرچیز در درمان آسیب شبکه براکیال باید به یادآوریم اگر خود این ضایعه با درمان غیر جراحی و بطور خودبخود بهبود کامل یافت نتیجه عالی انتظار میرود، اما اگر عارضه ای از آن باقی ماند که نیاز به جراحی پیدا کرد اگر چه با درصد بالایی میتوانیم انتظار بهبود بیشتر را داشته باشیم اما نمیتوان انتظار داشت که بهبود کامل بدست آید میزا بهبودی بسته به شدت بیماری و نوع درمان متفاوت است.
درمان غیر جراحی شامل کاردرمانی/فیزیوتراپی و ورزش درمانی: همانطور که گفته شد وظیفه اصلی این درمان جلوگیری از بروز دفورمیتی است تا بعد از بازگشت تدریجی تمام یا عده ای از عضلات بهبودی کامل یا نسبی حاصل شود. دو نکته لازم به ذکر است. نکته اول، اگر چه این درمان بسیار موثر است اما علیرغم انجام صحیحی آن نمیتوان همیشه انتظار جلوگیری از خشکی مفاصل را داشت. به همین دلیل علیرغم درمان مناسب غیر جراحی بیمار باید مرتب توسط پزشک معالج از نظر احتمال بروز خشکی مفصلی بررسی شود تا به محض بروز تحت درمان صحیح قرار گیرد. نکته دوم این درمانها به هیچ وجه نمیتوانند سرعت بهبودی یا میزان بهبودی را افزایش دهند، لذا در صورت عدم بهبود عضلات کودک نمتوان اولیا یا درمانگر را مقصر دانست.
درمان با بوتاکس: همانطور که اظهار شد این درمان جایی در بین درمان غیر جراحی و درمان جراحی است. این درمان که در حدود دو دهه است به درمان های آسیب شبکه براکیال زایمانی اضافه شده است یک انقلاب مفید برای این بیماران است. میزان بهبودی با این روش برای رفع خشکی مفصلی بستگی به سن کودک، مدت زانی که خشکی مفصلی شروع شده است و میزان تغییر شکل استخوانی بستگی دارد. اگر در اوایل خشکی مفصلی استفاده شود بسیار مفید بوده و میتواند کودک را از یک جراحی قابل پیشگیری نجات دهد.
انتظار میرود علائم بهبودی بدنبال تزریق بوتاکس بعد از دو هفته بتدریج ظاهر شود و این تاثیر حداقل برای سه ماه باقی بماند. این پنجره زمانی مهم است تا اولیا تمام تلاش خود را برای بهبود حرکت مفاصل انجام دهند. گاهی یک نوبت دیگر و بندرت برای بار سوم ممکن است نیاز به تزریق وجود داشته باشد.
درمان جراحی روی خود شبکه: متاسفانه همانطور که در بالا اشاره شد وقتی نیاز به درمان جراحی احساس شود یعنی بهبود خودبخود به اندازه ای که یک نتیجه خوب در بر داشته باشد دور از انتظار است. و باز همانطور که اشاره شد وقتی پای درمان جراحی به میان می اید ما انتظار بهبود بیشتر را داریم اما انتظار بهبود کامل را نداریم.
در درمان بر روی شبکه براکیال نیز این قانون صدق میکند. توضیحی که ما به اولیا میدهیم معمولا به این شکل است. شیرخوار شما چه با عمل جراحی و چه بدون عمل جراحی بتدریج بهتر میشود، همچنین کودک شما چه تحت عمل جراحی قرار بگیرد چه قرار نگیرد بهبود کامل نخواهد یافت. اما پیشنهاد ما برای عمل جراحی از آن جهت است که انتظار داریم نتیجه نهایی در بیمارانی که تحت عمل جراحی قرار میگیرند بهتر از بیمارانی باشد که تحت عمل قرار نمیگیرند.
نتیج عمل جراحی بر روی شبکه بر اساس میزان درگیری شبکه متفاوت است. همچنین بستگی به یافته های حین عمل جراحی و تعداد ریشه های عصبی که از نخاع کنده نشده بلکه بعد از خروج از نخاع قطع شده دارد. هر چه شدت آسیب بیشتر باشد (آسیب کامل در مقابل آسیب قسمت فوقانی شبکه براکیال) و هر چه تعداد ریشه های سالم کمتری در حین عمل جراحی برای پیوند داشته باشیم، نتیجه پایین تر می آید. این نکته درست عکس این واقعیت است که هر چه آسیب شبکه شدیدتر باشد و بازگشت کارآیی دست احتمال کمتری داشته باشد درمانهای دیگر غیر از ترمیم شبکه براکیال موفقیت ناچیزتری برای بازگرداندن کارکرد دست دارند.
نتایج اعمال جراحی بر روی شبکه براکیال بر خلاف تمام روشهای دیگر جراحی در این آسیب خیلی دیر خود را نشان میدهد. همچون بهبود خودبخود شبکه براکیال نتایج درمان با ترمیم شبکه براکیال تا 3 تا 5 سالگی بطول می انجامد. حتی اولیا باید توجه داشته باشند که متعاقب عمل جراحی روی شبکه ممکن است برخی از حرکاتی که تا بحال در کوردک بوجود آمده است از بین برود چون حین ترمیم شبکه گاهی لازم است قسمتهایی که بطور ناکامل آسیب دیده بطور کامل بازسازی شود و اولیا باید این موضوع را بدانند.
جراحی نسج نرم برای اصلاح خشکی مفصلی: بیشترین جایگاه آن در شانه است. بعد از معرفی بوتاکس واثرات آن در درمان آسیب شبکه براکیال نیاز به این عمل جراحی روز به روز کمتر میشود و امروزه بیشتر در بیمارانی دیده میشود که بطور مرتب، تحت نظر پزشک معالج خود نیستند. نتیجه این درمان بطور عمده بستگی به میزان خشکی مدت آن سن کودک و میزان تغییر شکل استخوانی دارد. در سنین زیر دو سال این عمل جراحی ممکن است بطور مستقل انجام شود ولی در بالای دو سال معمولا همراه با انتقال تاندون انجام میشود. بطور قطع نیاز به این عمل جراحی نتیجه عمل جراحی انتقال تاندون را کاهش میدهد، و اگر این همراهی نیازمند همراهی با عمل استخوانی بر روی گلنوئید شود باز نتیجه عمل جراحی پایین میرود.
جراحی انتقال تاندون:
نتایج این عمل در شانه برای اعاده حرکت چرخش به خارج بسیار رضایت بخش است مشروط بر آنکه نیاز به آزاد کردن همزمان خشکی شانه نباشد. برخلاف چرخش به خارج شانه نتایج درمان برای بالا آوردن شانه متوسط تا خوب است. اگر چه بهبودی کامل نیست اما بطور نسبی کمک کننده است. دو نکته در نتیجه درمان آن وجود دارد. یکی آنکه نتیجه خیلی قابل پیشبینی نیست، یعنی نمیتوان قبل از عمل از نتیجه عمل با اطمینان صحبت کرد. نکته دوم آنکه نتایج بهتر در این درمان با بیرون زدن بیشتر استخوان کتف در پشت بیمار خود را نشان میدهد و اولیای بیمار باید این موضوع را بدانند.
در مورد آرنج بقدری نیاز به جراحی کم است که نمیتوان از میزان موفقیت آن به روشنی صحبت کرد.
درمورد ساعد نتایج قابل پیش بینی تر هستند. نتایج برای اعاده چرخش به خارج یعنی پشت دست در مقابل صورت قرار بگیرد (pronation) قابل قبول و برای اعاده چرخش به خارج یعنی کف دست مقابل صورت قرار بگیرد (supination) ناامید کننده است.
در مورد انتقال تاندون در مچ دست و انگشتان نتایج متوسط تا بد است.
نتایج درمان جراحی بر روی استخوان: این درمانها آخرین خط درمانی در درمانهای آسیب شبکه براکیال زایمانی است. اگر چه موارد استفاده از آن کم است اما تا حد زیادی کمک کننده خواهند بود و نکته برجسته آنها این است که نتایج تا حد زیادی قابل پیشبینی میباشد.
عوارض جراحی:
غیر از عوارض عمومی جراحی عوارض زیر اختصاصی این بیماری است.
جراحی بر روی خود شبکه: اسکار در روی گردن و بر روی یک یا هر دو ساق برای برداشتن عصب از آنها بیشترین شکایت اولیای بیماران است. گاهی بعد از عمل برخی از حرکاتی که قبل از عمل بازگشته بود مجددا از بین میرود اگر چه معمولا این مشکل موقتی است اما ممکن است باقی بماند.
جراحی انتقال تاندون: اگر چه قبل از عمل جراحی بررسی کامل به عمل می آید اما ممکن است بعد از انتقال حرکت قوی قبلی بی از اندازه ضعیف شود. این درمورد شانه ممکن است باعث ضعیف شدن چرخش بازو به داخل شود و در مچ دست ممکن است باعث کاهش قدرت بالا آوردن مچ دست شود. عارضه دیگر در انتقال تاندون شانه همانطور که گفته شد احتمال برجسته تر شدن استخوان کتف است.
جراحی استخوان: در این اعمال جراحی غیر از خطرات عمومی عمل بر روی استخوان نظیر جوش نخوردن یا عفونت که نادر هستند، مشکل اصلی اصلاح کمتر از میزان لازم یا بیشتر از میزان لازم است. این موضوع میتواند در شانه باعث باقی ماندن قسمتی از محدودیت چرخش به خارج یا بر عکس محدود شدن چرخش به داخل شود. در ساعد میتواند به چرخش ساعد بیش از اندازه مورد نیاز به داخل یا به خارج منجر شود. تمام این عوارض با وجود دقت کافی قبل و حین عمل جراحی ممکن است حادث شود.
عوارض ناشی از عدم درمان مناسب:
تزریق بوتاکس کار بسیار کم خطری میباشد. برعکس عدم استفاده از آن میتواند منجر به پایدار ماندن خشکی مفصلی شود. لذا اگر چه حتی مرگ ناشی از تزریق بوتاکس به علت شوک آنافیلاکتیک گزارش شده است اما این عوارض چنان نادر هستند که حیف است کودک از فواید آن محروم شود.
در درمان جراحی روی خود شبکه مواردی از شیلوتوراکس یعنی ترشح داتم و طولانی مایع لنفاوی دیده شده است. بعلاوه باید به یاد داشت این یک جراحی ظریف ولی گاه طولانی است و نیاز به متخصص بیهوشی متبحر در بیهوشی شیرخواران دارد.
عوارض درمان جراحی در انتقال تاندون و استخوان در بالا در مبحث انتظارات ما از عمل جراحی توضیح داده شد.
پیشنهاد مولف:
روش درمانی من به شرح زیر است. البته واضح است که بیمار ممکن است از ابتدا تحت نظر من باشد یا از میان راه نزد من مراجعه نماید.
بددو تولد تا یک هفته بیحرکتی نسبی با بستن آستین نوزاد به پارچه سینه لباس او.
از روز 7 حرکات تمام مفاصل اندام فوقانی مبتلی در قسمتهایی که دچار فلج است. بعد از هر بار شیرخوردن که نوزاد و شیرخوار همکاری بیشتری دارد.
ویزیت در ماه سه یا روز 90. در صورت فقدان بازگشت حرکت خوب خم شدن آرنج مخیر کردن اولیا برای انجام عمل جراحی بر روی شبکه براکیال یا صبر کردن. اگر این آسیب بطور کامل بادشد و علائم بالینی به نفع درگیری شدید شبکه باشد ازجمله آنکه حرکت شانه خیلی مختصر برگشته باشد و دست هیچ حرکتی نداشته باشد اصرار بیشتر برای درمان جراحی شبکه براکیال دارم با این توضیح که نتایج درمان جراحی خیلی برجسته نیست ولی از درمان نکردن بهتر است. در صورت عدم تمایل اولیا برای درمان جراحی ادامه ورزش درمانی و شروع فیزیوتراپی یا کاردرمانی بسته به آنکه کدامیک برای ائلیا در دسترس تر باشد.
ویزیت ماه 6: مهمترین معاینه در این زمان بررسی بازگشت حرکت ارنج است و نیز بررسی دامنه حرکت غیر فعال یا پاسیو مفاصل. اگر حرکت آرنج برنگشته باشد توصیه به عمل جراحی بر روی شبکه براکیال میکنم. اگر با توجه به عوارض و فواید عمل جراحی اولیای بیمار تمایل ب درمان جراحی نداشتند درمان غیر جراحی ادامه مییابد. ویزیت هر سه ماه تکرار میشود.
ویزیت هر سه ماه تا یک سالگی و هر 6 ماه تا پایان سه سالگی (پایان 36 ماهگی): در هر یک از این ویزیت ها اگر بیمار از ابتدا تحت نظر من باشد فقط به بررسی دامنه حرکت مفاصل میپردازم. بدنبال آن اگر محدودیت وجود نداشته باشد صرفا به تشویق اولیا برای ادامه ورزش درمانی.
اگر برای اولین بار بیمار نزد من بیاید به بررسی حرکت فعال آرنج و نیز به بررسی دامنه حرکت غیر فعال مفاصل میپردازم. در صورت فقدان دامنه حرکت فعال آرنج پیشنهاد درمان جراحی برای بازسازی و ترمیم شبکه براکیال میدهم. اگر با توجه به عوارض و فواید عمل جراحی اولیا تمایل به جراحی نداشتند فقط دامنه حرکت غیر فعال مفاصل بررسی میشود.
در صورت محدودیت دامنه حرکت غیر فعال مفاصل از سه ماهگی به بعد هر وقت که بیمار خود من باشد یا جدیدا بیمار من شده باشد، من روش زیر را پیشنهاد میکنم. ابتدا یک دوره 6 هفته ای افزایش تعداد و شدت درمان با ورزش، فیزیوتراپی/کاردرمانی. اگر این دوره با موفقیت باعث رفع خشکی مفصلی شد درمان غیر جراحی به شکل بند زیر ادامه مییابد. اگر این دوره تشدید ورزش درمانی ناموفق بود پیشنهاد تزریق دیسپورت را میکنم. ویزیت مجدد بعد از 6 تا 12 هفته برای بررسی نتیجه درمان با دیسپورت.
در صورتی که تزریق دیسپورت باعث رفع خشکی مفصل شده باشد ادامه درمان به روال قبل انجام میشود با همان دوره های ویزیت یاد شده.
در مورد شانه: اگر تزریق دیسپورت موفق نباشد بیمار را کاندید درمان جراحی میکنم. اگر بیمار زیر دو سال داشته باشد آزاد کردن نسج نرم به تنهایی انجام میشود. ادامه درمان مانند روش قبل و با ویزیت های منظم که در بالا اشاره شد ادامه مییابد. اگر بیمار بیش از دو سال داشته باشد آزاد کردن خشکی مفصل همراه با انتقال تاندون انجام میشود.
اگر بیمار دیر به من مراجعه کرده باشد یا در بین ویزیتهای او فاصله زیادتری افتاده باشد و میزان خشکی مفصل شانه زیاد باشد و من نگران تغییر شکل استخوانی باشم از سی تی اسکن یا گاهی از ام آر آی مفصل شانه برای بررسی میزان شدت تغییر شکل استخوانی شانه استفاده میکنم. بر اساس این یافته ممکن است مستقیما و بدوت تزریق دیسپورت سراغ درمان جراحی ریلیز نسج نرم بروم که گاهی همراه با عمل استخوانی بر روی گلنوئید خواهد بود با یا بدون انتقال تاندون.
در مورد آرنج اگر به تزریق دیسپورت پاسخ ندهد گاهی اوقات پیشنهاد قطع تاندون خم کننده آرنج در بالای شانه میکنم و اصرار به استفاده از آتل شبانه برای کاهش شانس بروز دفورمیتی خم ماندن آرنج.
ویزیت در 3 تا 5 سالگی: بطور سالانه بیمار ویزیت میشود. اگر بهبود خودبخود در این سن یا در هر یک از ویزیتهای قبلی دیده شد پیگیری بیشتر لازم نیست. اما در صورت ادامه مشکل بیمار به صورت محدودیت حرکت اندام پیشنهاد درمانی میشود. اگر از ابتدا بیمار تحت نظر من باشد بایستی وقتی به این مرحله میرسد تنها مشکل او محدودیت حرکت فعال (active) هر یک از مفاصل باشد. بسته به اینکه کدام حرکت محدودیت دارد انتقال تاندون مربوط به آن توصیه میشود. و همانطور که دیدیم شایعترین آنها انتقال تاندون برای بدست آوردن حرکت شانه به طرف خارج، حرکت شانه به طرف بالا و حرکت ساعد به طرف داخل میباشد. اگر بیمار برای اولین بار مراجعه کرده باشد حرکت غیر فعال (passive) مفاصل نیز بررسی میشود و طبق آلگوریتم بالا برای بررسی احتمال تغییر شکل استخوانی از رادیوگرافی سی تی اسکن یا گاه ام آر آی استفاده میشود. در صورت تغییر شکل خفیف استخوانی عمل جراحی نسج نرم برای آزاد کردن خشکی مفصلی و انتقال تاندون انجام میشود، در صورت تغییرات شدید استخوانی سراغ اعمال جراحی استخوانی میروم.
ویزیت در نوجوانان و جوانان:
گاهی اوقات بیماران بدون درمان یا با درمان ناکامل یا با شکست درمان قبلی در سنین بالاتر مراجعه مینمایند. شایعترین شکایتهای این بیماران عبارتست از: برجستگی استخوان کتف در پشت، عدم چرخش بازو به خارج، عدم توانایی بالا بردن شانه و بازو، کوتاه بودن اندام، خم بودن آرنج، عدم توانایی برای چرخش ساعد به خارج، انحراف مچ دست به سمت بیرون و اختلالات کار انگشتان.
متاسفانه از میان تمام مشکلات فوق فقط عدم توانایی چرخش شانه به خارج و پسچیده بودن بازو به داخل پاسخ خوبی به درمان میدهد. برجستگی کتف در پشت، کوتاهی اندام، خم بودن آرنج و کاهش کارآیی دست یا درمانی ندارد یا عوارض درمان بر فواید آن میچربد یا نتایج درمان آن غیر قابل پیشبینی است. در مورد چرخش ساعد و انحراف مچ دست و نیز بالا آوردن شانه میتوان پیشنهادات درمانی با نتایج متوسط تا ضعیف و یا با نتایج غیر قابل پیشبینی داد. بیشترین اعمال در این گروه سنی جز بالا بردن شانه که با انتقال تاندون صورت میگید اعمال جراحی استخوانی هستند.
منابعی برای مطالعه بیشتر: