نشانگان کانال مچ دست
نام های دیگر: سندروم کانال کارپ، carpal tunnel syndrome (CTS)
تعریف:
سندروم کانال کارپ در اثر افزایش فشار بر روی عصب مدیان (میانی) در داخل کانال مچ دست ایجاد میشود.
علائم بالینی:
در شروع بیماری با گز گز و سوزن سوزن شدن گهگاه نوک انگشتان خود را نشان میدهد و بتدریج با پیشرفت بیماری به صورت درد مچ بی حس شدن در مسیر عصب دهی عصب مدیان یعنی شست، سبابه، میانی، و نیمی از انگشت حلقه خود را نشان میدهد. در ابتدا این حالت فقط بدنبال فعالیت طولانی بوجود می اید اما بتدریج این حالت متوالی تر و پیوسته میشود.
سه علامت زیر در سیر بیماری خود را نشان میدهد. گز گز انگشتان در هنگام خواب بخصوص نزدیک صبح که بیمار را از خواب بیدار میکند. بی حس شدن دست هنگام در دست گرفتن تلفن بطوریکه بعد از چند دقیقه مجبور میشود تلفن را به دست دیگر بدهد. معادل همین حالت وقتی است که شخص با دست چادر خود را می گیرد و بعد از چند دقیقه مجبور میشود دست خود را عوض کند. افتادن اجسام سبک از دست. مثلا شخص اظهار میکند بعد از پوست کردن یکی دو خیار مجبور میشود چاقو را محکم تر در دست نگاه دارد چون احساس میکند چاقو در حال افتادن از دست است.
در موارد خیلی پیشرفته بیماری انگشتان مسیر عصب مدیان کم حس می شوند و حس لامسه آنها کمتر از انگشتان دیگر میشود. و برجستگی عضلات کف دست در قاعده شست شروع به لاغر شدن میکند. این دو عارضه دو علامت ایجاد میکند. در اثر مشکل اول بیمار برای پیدا کردن وسایل خو از داخل جیب یا از داخل کیف خود بدون آنکه محتویات آنرا ببیند مشکل پیدا میکند. مثلا بدون آنکه ببیند نمیتواند موبایل خود را از داخل کیف خود در آورد یا کلید را از سکه در جیب خود افتراق دهد. در اثر مشکل دوم بستن دکه پیراهن برای شخص مشکل میشود.
این بیماری بیشتر در خانم ها در دوران یائسگی دیده میشود. همچنین در کارهای تکراری با دست مانند آرایشگری و تایپ کردن و کار با کامپیوتر و نیز کارهای فنی نظیر مکانیکی و لوله کشی شایعتر است. تقریبا تمام بیماری های هورمونی نظیر دیابت، کم کاری و پرکاری تیروئید و کمبود ویتامین D میتواند شانس بروز این بیماری را تشدید نماید.
تشخیص:
تشخیص بیماری به طور کلی از روی علائم بالینی است. وقتی بیمار علائم فوق را داشت به این بیماری مشکوک میشویم. برای تایید تشخیص اقدامات زیر انجام میشود.
معاینه بالینی: اگر شخص پشت دستان خود را بر هم بگذارد بعد از چندین ثانیه علائم مشابه با علائم سندروم کانال کارپ پیدا میکند.
روشهای جنب بالینی:
مهمترین آزمایش برای کمک به تشخیص CTS نوار عصبی است. نوار عصبی یا (EMG,NCV) وسیله مناسبی برای تایید تشخیص است. تفسیر یافته های آن میبایست در کنار یافته های بالینی انجام شود، بطوریکه ممکن است در یک فرد سالم نوار عصبی اختلال در سرعت هدایت عصب را نشان دهد و برعکس. نکته دیگر آنکه تصمیم برای انتخاب نوع درمان بر اساس یافته ای نوار عصبی نیست و باید بر اساس یافته ای بالینی در مورد آنها تصمیم گرفت
درمان:
درمان غیر جراحی:
اولین قدم در درمان CTS درمان غیر جراحی است. این درمان شامل کاهش فعالیت، استفاده از مچ بند طبی و تزریق کورتیکوستروئید در داخل کانال مچ دست میشود.
- مچ بند طبی: این وسیله را میتوان از داروخانه ها به صورت آماده تهیه کرد یا در مراکز ارتوز، پروتز یا ارتوپدی فنی و قالب دست شخص تهیه کرد. این وسیله باید تا حد امکان باعث محدودیت حرکت مچ دست شخص شود لذا توصیه میشود در آن از آتل استفاده شود. زاویه آن معمولا در کمی خم شدن مچ به بالا است اگر چه برخی مولفین اصرار دارند که زاویه مچ باید کاملا صاف باشد.
طرز استفاده: اکثر مولفین اعتقاد دارند این مچ بند باید شبانه استفاده شود و در مراحل اولیه بیماری این موضوع تاکید میشود. اما در موارد پیشرفته تر ممکن است بطور موقت در تمام شبانه روز استفاده شود.
پیشنهاد من با وجودی که همه با آن موافق نیستند آن است که در سه هفته اول بطور دائم در دست باشد فقط برای وضو حمام و طهارت از دست خارج میشود. بعد از سه هفته به تدریج مدتی را که مچ بند در دست است کم و کمتر میکنیم بطوریکه ظرف سه هفته دوم بتریج آنقدر زمان بستن کم شود که فقط به استفاده شبانه منتهی شود. روشهای مختلفی برای کم کردن زمان بستن مچ بند در سه هفته دوم میتوان پیشنهاد کرد. مثلا هر دو روز یک ساعت از زمان بستن مچ بند در طول روز کم کنیم. یا روش ساده تر آنکه در هفته سوم سه هفته در طول روز مچ بند را باز کنیم در هفته پنجم شش ساعت و در هفته ششم نه ساعت. در روز 42 دیگر میتوان مچ بند را به صورت شبانه استفاده کرد و برای یکی دو ماه بطور شبانه آنرا ادامه داد.
چنانچه درگیری دوطرفه باشد پیشنهاد من آن است از دستی که علائم شدید تر است شروع کنند و بعد از 6 هفته دست طرف مقابل را هم شروع کنند.
اگر این درمان ظرف 4 تا 6 هفته پاسخ نداد سراغ مرحله بعدی درمان میرویم.
این درمان عارضا زیادی ندارد. حساسیت به ماده مصرف شده در مچ بند و عدم تحمل استفاده از مچ بند در برخی بیماران دیده میشود
این درمان در موارد خیلی پیشرفته بیماری توصیه نمیشود (مراجعه شود به تعرف در بالا و درمان جراحی در پایین)
- تزریق کورتیکوستروئید در کانال مچ دست: اگر درمان بالا موفق نباشد و علائم باقی بماند یا بهبود کمی پیدا کند در مرحله بعد از تزریق داخل کانال مچ دست استفاده میشود.
این درمان معمولا موفق است اما ممکن است نتیجه درمان موقت باشد. در افرادی که اختلال هورمونی دارند نظیر دیابت اختلال هورمونهای تیروئید یا در دوران یائسگی این موفقیت کمتر میشود. برخی از مولفین در این موارد مستقیما سراغ درمان جراحی میروند. نتیجه درمان با تزریق را معمولا باید ظرف دو هفته بعد از تزریق مشاهده کرد، در غیر این صورت یا در صورت عود علائم بعد از یک نوبت تزریق را ما شکست درمان تلقی میکنیم.
پیشنهاد من صرفا یک نوبت تزریق است اما برخی مولفین تا سه نوبت تزریق را نیز پیشنهاد میکنند.
این درمان عارضه خیلی کمی دارد اما میتواند عوارض زیر را بوجود آورد. خوردن سوزن به عصب هنگام داخل بردن سوزن، تزریق اشتباه یا غیر قابل اجتناب کورتون به داخل عصب، عوارض عمومی تزریق نظیر شوک یا عفونت موضعی و در نهایت بروز CRPS (در بحث آلگودیستروفی پیگیری نمایید). بعد از تزریق تا 30 درصد موارد برای یک تا دوشب و تا 3 درصد موارد تا دوهفته بعد از تزریق افزایش درد در محل تزریق دیده میشود.
تزریق هم در موارد خیلی پیشرفته بیماری ممنوع است.
- اخیرا برخی مولفین توصیه به درمان فیزیوتراپی به عنوان یکی از درمانهای غیر جراحی نموده اند.
درمان جراحی:
اندیکاسیون (چه موقعی جراحی نیاز است): شایعترین مورد نیاز به جراحی وقتی است که به درمان غیر جراحی پاسخ نداده باشد. اما در موارد خیلی پیشرفته یعنی وقتی لاغر شدن عضلات کف دست دیده شود یا دست در ناحیه عصب دهی عصب مدیان کاهش حس لامسه را نشان دهد مستقیما و بدون شروع درمان غیر جراحی، جراحی توصیه میشود.
روشهای جراحی:
جراحی به صورت باز کردن کانال مچ دست انجام میشود. این کار با روش کلاسیک با انسیزیون در روی کف و مچ دست، با انسیزیون کوچک دو سانتیمتری در کف دست و یا با روش اندوسکوپیک انجام میشود. هیچکدام از این روشها ارجحیتی بر هم ندارند.
روش من انسیزیون دو سانتیمتری در کف دست است. با بیحسی موضعی ولی در اتاق عمل و تحت نظارت همکاران بیهوشی که برای جلوگیری از درد هنگام تزریق داروی بیحسی داروی آرام بخش و مسکن به بیمار تجویز مینمایند.
انتظارات متعاقب عمل جراحی:
متعاقب عمل جراحی ما انتظار داریم بعد از یکی دو شب کلیه علائم بیماری برطرف شود. اما از طرف دیگر درد در محل عمل جراحی و حساسیت موضعی بر روی عصب از کف دست تا مچ و پایین ساعد وجود داشته باشد. بطوریکه ضربه به این قسمت باعث درد و احساس برق گرفتگی میشود.
در 30 درصد بیماران درد بیشتر از انتظار بیمار از یک عمل جراحی در دو برجستگی عضلانی دو طرف کف دست احساس میشود (Pillar Pain) از این عده یک سوم یعنی حدود 10 درصد بیماران از نتیجه عمل جراحی ابرای نارضایتی میکنند. به این معنی که اظهار میکنند مشکلات ایشان قبل از عمل جراحی کمتر از مشکلات و درد فعلی آنها بعد از عمل جراحی بوده است. اگر چه این درد معمولا ظرف سه تا شش ماه کاهش پیدا کرده و رفع میشود اما برای ابراز نارضایتی بیمار کافی است.
قدرت دست بعد از عمل جراحی کم میشود. ان قدرت بتدریج باز میگردد و معمولا بعد از سه ماه انتظار داریم قدرت دست به وضعیت قبل از عمل باز گردد. به همین علت احتمالا یک خانم خانه دارد قادر نخواهد بود تا دو سه ماه قابلمه غذا را به راحتی بلند کند.
در موارد خیلی پیشرفته علائم کاهش حس، و کاهش قدرت ممکن است 6 تا 9 ماه زمان نیاز داشته باشد تا برطرف شود، و ممکن است اصلا برطرف نشود و دائم باقی بماند. به این ترتیب اگر شخصی قبل از عمل بیحسی نوک انگشتان داشت یا قدرت شست او کم شده بود نمیتواند انتظار داشته باشد بلافاصله بعد از عمل این مشکلات برطرف شوند.
عوارض جراحی:
غیر از عوارض عمومی هر عمل جراحی مانند عفونت، حساسیت به نخ بخیه، ایجاد کلوئید (گوشت اضافه) محل عمل جراحی دو عارضه زیر در این عمل جراحی مهم است.
بروز آلگو دیستروفی که باعث تورم، تغییر رنگ، درد و خشکی صبحگاهی در دست عمل شده میشود. این عارضه خوشبختانه خود بخود خوب میشود اما متاسفانه ممکن است بین 6 ماه تا 18 ماه و بطور متوسط 12 ماه طول بکشد. برای اطلاعات بیشتر به مقاله آلگودیستروفی مراجعه نمایید
آسیب کامل یا ناکامل عصب یا شریان کف دست. در صورت درد غیر عادی و شدید بعد از رفع اثرات بیحسی موضعی یا بیهوشی حتما پزشک خود را مطلع نمایید. اکثر این درد ها ناشی از سفت شدن پانسمان به علت تورم دست است اما ممکن است ناشی از فشار بر روی عصب باشد که نیاز به باز کردن بخیه ها باشد.
دستورات بعد از عمل جراحی:
دستورات عمومی شامل بالا نگاه داشتن دست در یکی دو روز اول است. مثلا قرار دادن دست بر روی بالش وقتی در حال استراحت هستید.
حرکت دادن انگشتان کمک خوبی برای جلوگیری از تورم و متعاقب آن درد میکند. مثلا هر ساعت 10 بار باز کردن کامل و بستن کامل انگشتان کمک کننده است.
در صورت درد باز کردن باند کشی و شل تر بستن آن کمک کننده است.
از نظر دارویی قاعدتا آنتی بیوتیک نیاز نیست. و میتوان در صورت درد از مسکن های معمولی و در موارد شدید از شیاف مسکن استفاده کرد.
از نظر استحمام اگر چه اختلاف نظر است اما پیشنهاد من آن است که پانسمان خارج شود و استحمام انجام شود. برای آنکه سوزش ناشی از صابون بر روی زخم ایجاد نشود بهتر است از شامپو بچه یا صابون بچه استفاده شود. بهتر است کف دست لیف نزد تا بخیه ها باز نشود. بعد از استحمام جای عمل جراحی با یک پماد نظیر وازلین یا ویتامین AD چرب شده و مجدد پانسمان شود.
در غیر از موارد بالا تعویض پانسمان یک روز درمیان و بدون استفاده از محلول های ضد عفونی انجام شود، یعنی با تعویض گاز استریل روی زخم.
توصیه میشود بانداژ کشی روی زخم تا دو هفته ادامه یابد اگر چه ضروری نیست و بیشتر برای راحتی بیمار توصیه میشود.
کشیدن بخیه ها: معمولا من از بخیه قابل جذب استفاده میکنم. اما چون جذب آنها طول میکشد توصیه میشود بعد از دو هفته گره ابتدا و انتهای بخیه را خارج از زیر گره قطع کنید، نخ باقی مانده بتدریج حذب میشود. در موارد نخ های غیر قابل جذب (معمولا به رنگ آبی هستند) بعد از دو هفته بخیه ها خارج شود
عوارض ناشی از عدم درمان مناسب:
در صورتی که شخص درمان مناسب را شروع نکند یا اگر نیاز به عمل جراحی داشته باشد از انجام آن خودداری نماید ممکن است سه حالت پیش بیاید.
ممکن است بتدریج علائم برطرف شود
ممکن است علائم تغییری نکند. در این موارد تاخیر در درمان به علت فشار طولانی تری که به عصب به مرور زمان می آید نتایج رضایت بخش درمان را کاهش داده و عوارض آنرا افزایش میدهد.
ممکن است پیشرفت کند و به مرحله خیلی پیشرفته برسد. در این موارد نه تنها بازگشت علائم با تاخیر خواهد بود بلکه ممکن است اصولا بهبودی حاصل نشود یا بطور ناکامل حاصل شود.
متاسفانه راهی برای تشخیص آنکه بیماری به کدام مسیر وارد میشود وجود ندارد. برای همین توصیه ما به انجام درمان و در صورت عدم پاسخ به درمان غیر جراحی درمان جراحی است
منابعی برای مطالعه بیشتر:
پیشنهاد مولف:
مولف مقاله: دکتر رضا شهریار کامرانی