بیماری کین باخمرداد ۲, ۱۴۰۰

بیماری کین باخ

نام های دیگر: سیاه شدن استخوان هلالی، سیاه شدن استخوان لونیت، Kienbock disease، Kienböck disease

تعریف:

یکی از بیماری های مچ دست است. علت بروز آن مشخص نشده است. در اثر اختلال خونرسانی به یکی از استخوانهای مچ دست یعنی استخوان هلالی یا لونیت بوجود می آید.

نکته مهمی که قابل ذکر است آن است که در ترجه فارسی این بیماری از سیاه شدن استخوان استفاده میشود. این کلمه بسیاری مواقع باعث نگرانی بیماران میشود. در نظر ما سیاه شدن یک عضو یا اندام متبادر کننده کلمه قانقاریا یا گانگرن (Gangrene) در اندام است که منجر به سیاه شدن یا عفونت قسمتهای دیگر اندام و منجر به قطع اندام میشود. این موضوع در مورد کین باخ اصلا صحت ندارد و این سیاه شدن استخوان هلالی باعث سیاه شدن استخوانهای دیگر یا قطع عضو نمیشود. اگر چه در هر صورت باید توجه به درمان این بیماری داشته باشیم و در صورت عدم درمان ممکن است بیماری پیشرفت کند. نظر شما را به قسمت سیر بالینی بدون درمان در انتهای مقاله جلب میکنم.

علائم بالینی:

درد: شایعترین علت مراجعه بیمار درد است. بیماری با درد تدریجی و خفیف مچ دست شروع میشود. بتدریج این درد با فعالیت افزایش مییابد و به مرور زمان ممکن است این درد دائمی شود. درد با فعالیت تشدید میشود و نیز ممکن است درد مچ هنگام حرکت مچ دست و در انتهای دامنه حرکت ایجاد یا تشدید شود. درد معمولا حالت التهابی ندارد و معمولا با استراحت یا استفاده از مچ بند طبی بهتر میشود و ایجاد درد شبانه نمیکند. درد مچ دست همراه با حساسیت موضعی در وسط خلف مچ دست است.

محدودیت حرکت: علامت شایع بعدی محدودیت دامنه حرکت مچ دست است. این محدودیت ممکن است وجود نداشته باشد خفیف باشد و یا اینکه کاملا واضح باشد. ممکن است با درد همراه باشد یا درد در انتهای دامنه حرکت شکایت بیمار نباشد. در هر دو جهت بالا رفتن مچ دست و پایین امدن مچ دست ممکن است دیده شود.

کاهش قدرت دست: اگر چه این علامت معمولا شکایت اصلی بیمار نیست ولی بطور شایعی در معاینه دقیق بیمار بخصوص با دستگاه Jamer توسط پزشک قابل شناسایی است. حتی برخی از مواقع در موارد دوپهلو از همین روش برای تایید تشخیص میتوان استفاده کرد.

تشخیص تصادفی: موارد نادری داریم که بیمار به علت دیگری عکس رادیوگرافی یا ام آر آی از مچ دست میگیرد، و بر حسب تصادف تشخیص بیماری کین باخ داده میشود. وجود این موارد باعث شده تا ما از شیوع واقعی بیماری کین باخ اطلاع دقیق نداشته باشیم.

این بیماری معمولا در سنین جوانی خود را نشان میدهد. سن شایع آن 25 تا 40 سالگی است. اگر چه در آمارهای کشورهای غربی در مردان شیوع بیشتری گزارش شده است اما ایران ما در زنها نیز به اندازه مردان میبینیم.

اگر چه علت بیماری مشخص نیست ولی بیماری در افرادی که شغل یدی دارند بیشتر دیده میشود. هر چند نقش ضربه به دست در مورد این بیماری به اثبات نرسیده است.

درگیری دوطرف نادر است و در بیماران من یک نسبت حدود 3 درصد را نشان میدهد.

تشخیص:

درد مچ دست مشکل شایعی است. برررسی و برخورد با درد مچ دست در جای دیگری مورد بحث قرار میگیرد. اما بطور کلی اگر درد مچ دست بیش از چند هفته سابقه داشته باشد، یا با محدودیت حرکت مچ دست همراه باشد، یا با تورم و یا با درد شبانه باشد یا دردی باشد که نیاز به مصرف مسکن پیدا کند همراه باشد باید حتما بررسی های بیشتر برای تشخیص علت درد مچ دست انجام شود. در مورد بیماری کین باخ اگر درد مچ دست همراه با محدودیت حرکت یا درد موضعی یا تورم همراه باشد باید در مرحله اول یک رادیوگرافی ساده بگیریم. اگر در رادیوگرافی ساده نکته ای یافت نشد مچ دست را برای چند هفته با مچ بند طبی بیحرکت میکنیم و اگر درد ادامه داشت ام آر آی مچ دست انجام میشود.

عکس ساده رادیوگرافی رخ و نیمرخ مچ دست: این روش در بسیاری از موارد تشخیص بیماری کین باخ را قطعی میکند. در رادیوگرافی تغییراتی در چگالی (دانسیته) و شکل استخوان لونیت میتوان دید. بر اساس همین تغییرات بیماری کین باخ را طبقه بندی کرده اند که در زیر اشاره میشود. باید به یاد داشت که در برخی از موارد رادیوگرافی مچ دست کاملا طبیعی است.

ام آر آی: تقریبا با یک ام آر آی طبیعی میتوان بیماری کین باخ را رد کرد. حساسیت این روش خیلی بالا است. در ام آر آی در قطعی که تمام استخوانهای مچ دست به رنگ سفید دیده میشود استخوان لونیت که در ردیف اولی و در قسمت وسط مچ دست قرار دارد سیاه دیده میشود.

سی تی اسکن: گاهی برخی جراحان در مواردی که استخوان لونیت خیلی تغییر شکل داده باشد از این روش هم برای بررسی میزان آسیب به استخوان لونیت و استخوانهای مجاور استفاده میکنند.

تشخیص های افتراقی بیماری کین باخ ( بیماری هایی که با کین باخ اشتباه میشوند): شایعترین بیماری کیست مخفی مچ دست است. این بیماری بسیار شایعتر از کین باخ است. عبارتست از همان کیست مچ دست یا غلیظک که بطور شایعی به صورت یک برجستگس در پشت مچ دست ایجاد میشود و خودبخود کوچک و یا بزرگ میشود و بعد از چند هفته یا ماه یا سال بهبود مییابد. گاهی این کیست کوچک بوده و قابل رویت و لمس و معاینه سطحی نیست. درد مچ دست با حساسیت در خلف مچ دست ایجاد میکند. خوشبختانه عکس ساده طبیعی و ام آر آی طبیعی یا نشان دهنده یک کیست کوچک در خلف مچ دست آنرا از کین باخ مشخص میکند.

طبقه بندی بیماری کین باخ:

شایعترین طبقه بندی که برای بیماری کین باخ استفاده میشود طبقه بندی لیخمن (Lichman) است. این طبقه بندی لزوما با شدت بیماری، شدت علائم، و نتیجه درمان همخوانی ندارد اما توافق کلی در بین مولفین آن است که با افزایش درجه این طبقه بندی بیماری وخیمتری را پیش رو داریم. به علاوه در تصمیم گیری درمانی کمک کننده است. هر چند با یافته ای جدید آرتروسکوپی شاید در آینده نزدیک تغییراتی در تصمیم گیری درمانی بوجود آید. توضیح کوتاه این طبقه بندی به صورت زیر است.

• مرحله اول رادیوگرافی سالم است اما در ام آر آی تغییرات واضح کین باخ دیده میشود.
• مرحله دوم رادیوگرافی تغییراتی به صورت تغییر رنگ استخوان لونیت و احتمالا شکستگی در استخوان لونیت بدون کوتاه شدن ارتفاع آن دیده (کلاپس) می شود.
• مرحله سوم با تغییر شکل استخوان لونیت و کوتاه شدن آن همراه است. این مرحله خود دو زیر مرحله مهم دارد که برای بسیاری از مولفان حدفاصل بین نوع درمان را تشکیل میدهد.
  1. مرحله 3 الف: لونیت کوتاه شده است ولی ارتفاع کلی مچ دست کوتاه نشده است.
  2. مرحله 3 ب: نه تنها خود استخوان لونیت کلاپس کرده است بلکه ارتفاع کلی مچ دست هم کم شده است (کلاپس کرده). برای افتراق این دو زیر مرحله یک روش ساده تر بررسی تغییر زاویه استخوان لونیت نسبت به استخوان اسکافوئید در نمای رخ است. در مرحله 3 ب چرخش لونیت باعث افزایش این زاویه میشود.
  3. مرحله 3 ج: یک شکستگی طولی در تمام ارتفاع لونیت در عکس نیمرخ قابل مشاهده است.
• مرحله چهارم دیگر تغییرات آرتروزی (سائیدگی مفصل که منجر به تخریب مفصل میشود) شروع میشود.

یک عامل مهم دیگر در انتخاب نوع درمان موثر است و آن اختلاف طول استخوان زند اعلی (رادیوس) به زند اسفل (اولنا) است. در جمعیت عمومی دیده شده که در 80% افراد طول رادیوس برابر یا کوتاهتر از اولنا است. این یافته در بیماران کین باخ بر عکس است یعنی در 80% بیماران طول رادیوس بلند تر از اولنا است. از زمان مشاهده این یافته یکی از شایعترین و عمومی ترین درمانهای بیماری کین باخ که عبارت است از کوتاه کردن استخوان رادیوس به میزان دو میلیمتر معرفی گردید. طبیعی است انجام این درمان برای بیماران با اولنای بلند زیر سوال است.

امروزه یک طبقه بندی جدید در حال فراگیری است که احتمالا در آینده نزدیک برنامه درمانی را تحت تاثیر قرار میدهد. این طبقه بندی بر اساس یافته های آرتروسکوپیک وضعیت غضروف استخوانهای مچ دست است. با توجه به نتایج متفاوت درمانی متعاقب درمان بر اساس طبقه بندی لیخمن طبقه بندی براساس وضعیت غضروف مفصل مچ دست که با عمل جراحی آرتروسکوپیک قابل بررسی میباشد ( طبقه بندی Bain) در حال گسترش است.

درمان:

درمان بیماری کین باخ عمدتا جراحی است. موارد محدودی بیمارانی داریم که درمان غیر جراحی به آنها پیشنهاد میشود یا به درمان غیر جراحی پاسخ میدهند.

اما این نکته را باید اشاره کنم که علیرغم مطالعات بسیار زیادی که در زمینه کین باخ وجود دارد، هنوز بسیاری از جنبه های آن ناشناخته است و نتایج درمانی متفاوتی علیرغم پیروی از پروتکل های درمانی یکسان مشاهده میشود. همین موضوع ممکن است باعث اختلاف نظر جراحان در پیشنهاد درمان های متفات شود و گاهی باعث سردرگمی بیماران میشود.

من نمیتوانم در اینجا رعایت کامل بیطرفی در معرفی تمام انواع درمان را بکنم چون از یک طرف ممکن است باعث سردرگمی خواننده شود و از طرفی نمیتوانم از تجربه بیست ساله خود چشم پوشی کنم. اما تلاش میکنم تا حد مقدور به روشهای شایعتر اشاره بکنم.

درمان غیر جراحی:

درمان غیر جراحی عبارتست از استفاده موقت از گچ یا مچ بند طبی برای بیحرکتی و استراحت مچ دست برای 6 تا 12 هفته با یا بدون استفاده از مسکن. آسپیرین بخصوص ممکن است علاوه بر کاهش درد، در رفع اختلال عروقی استخوان هلالی موثر باشد. موارد استفاده از این درمان در سه جا است:

• وقتی بیمار علامتی نداشته باشد و بطور اتفاقی بیماری را تشخیص داده باشیم. پیشنهاد میشود هر سه ماه بیمار با رادیوگرافی کنترل شود و اگر درد یا تغییرات رادیولوژیک شروع شد درمان جراحی را انجام داد. در غیر این صورت بعد از سه تا شش ماه درمان را خاتمه داد.
• در سنین خیلی بالا و خیلی پایین. اگر چه مرز مشخصی نمیتوان بیان کرد مولفین بزرگ سن زیر 16 سال و بالای 70 سال را به عنوان مرز پیشنهاد میکنند. در این موارد پیش آگهی بیماری خوب است و بدون درمان جراحی نتایج خوب مشاهده میشود.
• هنگام شروع درمان: بسیاری از مولفین پیشنهاد میکنند که قبل از اقدام به درمان جراحی یک دوره 6 تا 12 هفته ای درمان غیر جراحی شروع شود، در صورت رفع علائم درمان غیر جراحی ادامه یابد. اگر چه در تئوری این موضوع بیان میشود اما اغلب جراحان بعد از تشخیص بیماری در فرد علامتدار مستقیما درمان جراحی را پیشنهاد میکنند.

درمان جراحی:

همانطور که بیان شد علیرغم درمانهای متفاوت نتایج درمان یک سیر قابل پیشبینی را در تمام بیماران دنبال نمیکند. همین امر باعث پیشنهاد انواع مختلف درمان جراحی شده است.

در حال حاضر و بین اکثر جراحان در ایران، بیشترین عامل برای انتخاب نوع درمان دو مولفه زیر است. مرحله طبقه بندی لیخمن و اختلاف طول رادیوس و اولنا. در زیر با توجه به این دو یافته درمانهای جراحی شایع در بیماری کین باخ توضیح داده میشود. و درانتها گریزی به روش های درمانی جدید بر اساس طبقه بندی Bain  می شود.

اندیکاسیون (چه موقعی جراحی نیاز است)

هر بیمار با تشخیص بیماری کین باخ کاندید درمان میباشد. درمان غیر جراحی در بالا توضیح داده شد. اگر بیماری به درمان غیر جراحی پاسخ ندهد نیازمند درمان جراحی خواهد بود.

یک نکته قابل ذکر است مبحث حاضر برای بیمارانی است که با درد مچ دست به مدت یک سال یا کمتر مراجعه نموده اند. دو مبحث باقی میماند یکی بیمارانی که درد مچ دست طولانی مدت (بیش از یک سال) داشته اند و یا مراجعه نکرده اند یا تشخیص داده نشده است یا خود بیمار تمایل برای درمان نداشته اند. این دسته را بیماری کین باخ قدیمی مینامیم. دیگری بیمارانی که با تشخیص کین باخ درمان شده اند و بهبودی پیدا کرده اند اما بعد از چند سال مجددا علائم درد مچ بوجود آمده است اینها را بیماری کین باخ عود کرده مینامیم. هر دو دسته نادر هستند و محل بحث آنها در جای دیگری است.

روشهای جراحی:

کوتاه کردن رادیوس: در صورتی که مرحله لیخمن تا 3 الف باشد و طول رادیوس بلند تر باشد، رایج ترین درمان کوتاه کردن استخوان رادیوس به میزان 2 میلیمتر است. سپس استخوانی را که بریده و کوتاه کرده ایم با یک پلاک ثابت میکنیم. متعاقب عمل جراحی بسته به سلیقه جراح ممکن است برای سه تا چهار ماه گچ گرفته شود یا نه.

برداشتن یک گوه (وج) از قسمت خارجی استخوان رادیوس: تا مرحله 3 الف، وقتی طول رادیوس از اولنا کوتاهتر نباشد این روش پیشنهاد میشود. تکنیک مانند روش بالا است فقط به جای آنکه طول استخوان کوتاه شود یک گوه یا Wedge از طرف بیرونی استخوان رادیوس برداشته می شود. به این ترتیب بدون آنکه استخوان کوتاه شود زاویه سطح مفصلی رادیوس در مچ دست تغییر میکند.

کوتاه کردن استخوان کاپیتیت: استخوان کاپیتیت یکی از استخوتنهای مچ دست است که در ردیف دوم مچ دست قرار داشته و درست مجاور و بعد از استخوان لونیت قرار میگیرد. تا مرحله 3 الف، وقتی طول استخوان رادیوس بلندتر از اولنا نباشد عده دیگری از جراحان از این روش استفاده میکنند. بعد از کوتاه کردن استخوان کاپیتیت ممکن است آنرا با پین ثابت کنیم لذا حتما نیاز به گچگیری بعد از عمل دارد، یا با پیچ ثابت کنیم که بسته به تمایل جراح میتوان گچگیری کرد یا نکرد.

دو نکته در مورد سه روش درمانی بالا که شایعترین درمانهای کین باخ هستند قابل ذکر است.

• در تمام این روشها بنظر میرسد مکانیزم درمان برداشتن فشار از روی استخوان لونیت است تا به این ترتیب در اثر فشارهای معمولی (فیزیولوژیک) روزانه زندگی، لونیت دچار خرد شدن و کلاپس نشود.
• مرزبندی این درمانها برای هر کدام از مراحل وجود ندارد. روش های فوق هر یک میتواند برا ی هر مرحله ای از بیماری کین باخ بر اساس طبقه بندی لیخمن ( حتی 3 ب و 4) یا بدون در نظر گرفتن ارتباط طول رادیوس با اولنا انجام شود. آلگوریتم درمانی بالا بر اساس شایعترین انتخاب های بین جراحان مطرح گردیده است. همانطور که ممکن است بعدا در روش ترجیحی مولف ببینید پروتکل درمانی تفاوت میکند.

خشک کردن محدود (آرترودز محدود) استخوانهای مچ دست: در مرحله 3ب با توجه به آنکه زاویه استخوانها نسبت به هم، بهم ریخته است معمولا از روش آرترودز محدود استخوانهای مچ دست استفاده میشود. شایعترین آرترودزها بین استخوانهای اسکافوئید با تراپزیوس و تراپزوئید و نیز آرترودزیس بین استخوان اسکافوئید و کاپیتیت است.

در هنگام انجام این روشها باید به بیمار اطلاع بدهیم که قاعدتا دامنه حرکت مچ دست محدودتر میشود. اما احتمالا، شانس موفقیت آن برای کاهش درد و افزایش قدرت از روشهای دیگر بیشتر است.

سوراخ کردن داخل استخوان لونیت: این روش ممکن است به صورت باز یا معمولا به صورت بسته (آرتروسکوپی) انجام شود. احتمالا در تمام مراحل کین باخ و بدون در نظر گرفتن طول رادیوس و اولنا میتوان از این روش استفاده کرد. اگر چه این روش جدید است و تجربه روی ان بسیار محدود است اما نتایجی برابر با استئوتومی رادیوس بدست آورده است.

مکانیز درمان با این روش مشخص نیست. کاهش فشار وریدی، اجازه ورود عروق خونی به داخل استخوان و نیز جانشین کردن بافت فیبرو با بافت استخوان مرده و نکروتیک برای آن مطرح گردیده است.

روشهای دیگری هم در درمان وجود دارد که در این خلاصه نمیگنجد.

انتظارات متعاقب عمل جراحی:

علیرغم روشهای مختلف درمانی نکته جالب آن است که تقریبا هیچ تفاوتی بین نتایج درمانهای مختلف در این بیماری ثابت نشده است. شاید علت آن عدم اطلاع ما از علت بیماری و سیر بیماری باشد.

در مجموع بنظر میرسد 90% شانس کاهش درد 70% شانس افزایش قدرت دست و 50 % شانس بهبود دامنه حرکت مچ دست را داریم. باید توجه داشت که علیرغم نتایج رضایت بخش درمان اما بیمار همیشه دست مبتلای خود را میتواند از دست سالم تشخیص دهد و این نشان میدهد که تقریبا ما هیچ وقت نمیتوانیم به یک دست کاملا سالم برسیم. اما باز تاکید میکنم که در اکثر موارد بیمار از نتیجه درمان راضی است.

عوارض جراحی:

با توجه به انواع اعمال جراحی عوارض هر کدام اختصاصی خود آنها است.

در موارد استئوتومی رادیوس عوارض عمومی کمی ثانویه به استئوتومی دیده میشود از جمله احتمال تاخیر در جوش خوردن یا جوش نخوردن. اما دو عارضه اختصاصی نیز وجود دارد. یکی احتمال نیاز به خارج کردن پلاک که یک عمل جراحی دوم را به بیمار تحمیل میکند. یکی احتمال پارگی تاندون ناشی از ساییدگی با نوک پیچهای مربوط به پلاکی که برای ثابت کردن استخوان استفاده میکنیم. اگر چه این عوارض نادرند اما اختصاصی این درمان هستند.

نکته مهمی که ذکر آن خالی از لطف نیست نگرانی بیماران از این نوع درمان جراحی است. بیماران فکر میکنند جراح دست را قطع میکند یا طول ساعد کوتاه میشود. باید توجه شود که این دو موضوع اصلا مطرح نیست. هر چند بند ممکن است بیمار متوجه شود که سر استخوان اولنا (قسمت بیرونی مچ دست) کمی برجسته شده است ولی حتی خیاط بیمار نیز نمیتواند مشخص کند که دو اندام بیمار اختلاف طولی داشته باشند.

در مورد اسئوتومی کاپیتیت اگر چه دو عارضه بالا دیده نمیشود اما دو اشکال دارد عمل جراحی ظریفی است و نیاز به وسایل ظریف دارد. و احتمال نیاز به بیحرکتی با گچ بدنبال عمل جراحی در آن بیشتر است.

در مورد سوراخ کردن استخوان لونیت اگر چه هیچ کدام از مشکلات بالا را ندارد اما واقعیت آن است که تجربه در مورد آن بسیار کم است و نتایج طولانی مدت آن هنوز بررسی نشده است.

عوارض ناشی از عدم درمان مناسب:

سیر بالینی و طبیعی بیماری کین باخ بطور کامل مشخص نیست. عده ای از مولفین معتقدند که این بیماری بهبود خودبخود مییابد و حتی تفاوتی بین درمان جراحی و غیر جراحی در نتیجه نهایی بیماری قایل نیستند. برخی دیگر از مولفین معتقدند که تمام بیماران بدون درمان در نهایت از تمام مراحل لیخمن میگذرند. اما اکثر مولفین سیر بیماری را در بیماران متفاوت، متفاوت میدانند و هنوز تلاش برای بدست آوردن عوامل خطر مسئول پیشرفت بیماری یا توقف و بهبود بیماری در دست بررسی است.

همانطور که در بالا بیان شد درمانهای جراحی 90% شانس کاهش درد، 70% شانس افزایش قدرت دست و 50% شانس بهبود دامنه حرکت را دارند. اما حسن دیگری که دارند آن است که شانس بروز تغییرات آرتروزی در آینده را از بین برده یا خیلی کم میکنند.

از طرف دیگر بدون درمان جراحی نیز بعد از مدتی معمولا انتظار کاهش درد را داریم و حتی ممکن است دامنه حرکت بهتر شود مشروط بر آنکه بیمار مرحله پیشرفت بیماری را پشت سر گذاشته باشد. و این همان مشکلی است که هنوز حل نشده است یعنی ما بدنبال راه حلی هستیم تا بتوانیم تشخیص دهیم بیماری فاز حاد خود را گذرانده است یا نه.

از طرف دیگر بدون درمان احتمال بروز آرتروز در سالهای بعد حتی بعد از رفع علائم اولیه بیماری و رفع درد وجود دارد. علت آن است که علت درد در مراحل حاد بیماری کین باخ آرتروز نیست بلکه علل متفاوتی از جمله التهاب مفصل و شکستگی تدریجی تیغه های استخوانی استخوان لونیت یا افزایش فشار داخل استخوان ناشی از احتباس وریدی در داخل استخوان است. بتدریج این علل برطرف میشوند ولی سیر بروز استئوآرتریت ادامه مییابد. میدانیم وقتی استئوآرتریت شروع شد سیر پیشرفت آن ادامه مییابد. از طرف دیگر میدانیم که وقتی استئوآرتریت شروع شد بخصوص در مچ دست، تا سالها بدون علامت خواهد بود. مجموع این تئوری ها بیان میکند چرا بدون درمان جراحی حتی در صورت بهبود اولیه علایم، احتمال پیشرفت به سوی استئوآرتریت و نهایتا بروز درد مچ دست وجود دارد.

پیشنهاد مولف:

همانطور که میدانید متاسفانه به دلایل مشکلات مرتبط به تحریم ممکن است روش درمانی با توجه به امکانات موجود تفاوت کند. در ضمن ممکن است همکاران جراح من نظرات متفاوتی با من داشته باشند. من و همکارانم متقابلا به نظر طرف مقابل احترام میگذاریم و این اختلاف نظر ناشی از محاسبه متفاوت ریسکهای هر نوع درمان نزد هر جراحی است. با این مقدمه روش درمانی من به شکل زیر است.

تشخیص اتفاقی: اگر بیمار با یافته اتفاقی در رادیوگرافی یا ام آر آی مراجعه نماید من درمان غیر جراحی را شروع میکنم. 6 تا 12 هفته استفاده از مچ بند طبی و عکس رادیوگرافی هر سه ماه. اگر علائم رادیوگرافی یا علائم بالینی پیشرفت بیماری را نشان دهد پیشنهاد درمان جراحی میکنم.

کین باخ علامت دار در سنین پایین: اگر چه بسیاری از مولفین سن 16 سال را مرز برای درمان جراحی انتخاب میکنند، اما من سن 12 سال را برای این مرز درنظر میگیرم. با توجه به باز بودن صفحه رشد نوجوانان من از روش سوراخ کردن لونیت استفاده میکنم.

کین باخ علامت دار در افراد مسن: اگر چه سن پیشنهادی 70 سال است من بالای 60 تا 65 سال بسته به وضعیت فیزیولوژیک بیمار پیشنهاد درمانی خود را مطرح میکنم. ضمن توضیح سیر بالینی و طبیعی بیماری به ایشان توضیح میدهم که خطر ناشی از بروز استئوارتریت در آینده برای بیماران بسیار کم است. لذا بیماران میتوانند بر اساس میزان درد و ناتوانی که بیماری در حال حاضر ایجاد کرده است تصمیم به درمان جراحی یا غیر جراحی بگیرد.

کین باخ علامت دار در بین محدوده سنی بالا: بسته به یافته های رادیوگرافی و آرتروسکوپی تصمیم میگیرم.

• اگر مرحله اول کین باخ باشد ممکن است به بیمار سه ماه درمان غیر جراحی را پیشنهاد کنم ولی تمایل خودم درمان جراحی است.
• در بیمار کین باخ مرحله اول لیخمن که به درمان غیر جراحی جواب نداده و تمام بیماران مرحله 2 تا 3ب، من به تمام بیماران پیشنهاد جراحی میکنم. و به ترتیب زیر اقدام میکنم.

برای تمام بیماران روشهای درمانی را توضیح میدهم و نقاط ضعف و قدرت هر روش را توضیح میدهم.

در تمام بیماران ابتدای عمل جراحی آرتروسکوپی میکنم.

در صورت سالم بودن سطوح مفصلی حین آرتروسکوپی بسته به تناسب طول رادیوس و اولنا کوتاه کردن رادیوس و یا برداشتن یک گوه از قسمت بیرونی رادیوس را انجام میدهم. اگر بیمار با توجه به عوارض عمل جراحی باز تمایل به استئوتومی نداشته باشد در حین آرتروسکوپی از سوراخ کردن لونیت برای درمان استفاده میکنم، مشروط بر آنکه کلاپس لونیت زیاد نباشد.

اگر در حین آرتروسکوپی متوجه آسیب سطح غضروفی در سطوح مفصلی بشوم، (این حالت نادر است) سطح مفصلی آسیب دیده را با همان آرتروسکوپی میتراشم. ممکن است همزمان به سوراخ کردن لونیت هم اقدام بنمایم. این درمان اخیر کمی با روشهای معمول متفاوت است. در این مورد توضیحات مفصل تر جای دیگری بیان خواهد شد ( در مقاله کین باخ قدیمی و کین باخ عود کرده).

• من انتظار مشخص شدن نتیجه درمانی را ظرف سه ماه دارم. در بیمارانی که علیرغم درمان بالا ظرف شش ماه بهبودی قابل قبول حاصل نشد پیشنهاد عمل جراحی مجدد مینمایم.

در مواردی که درمان اول استئوتومی رادیوس بوده باشد من سوراخ کردن لونیت را انجام میدهم و در مواردی که درمان اول سوراخ کردن لونیت باشد من پیشنهاد استئوتومی رادیوس میکنم.

• مرحله چهارم لیخمن عملا بسیار به ندرت دیده میشود. درمان این مرحله همراه با درمان استئو ارتریت (آرتروز) مچ دست بیان میشود.

مولف:

دکتر رضا شهریار کامرانی

منابعی برای مطالعه بیشتر: