آلگودیستروفی، سندروم درد پیچیده منطقه ایمرداد ۱۰, ۱۴۰۰

آلگودیستروفی، سندروم درد پیچیده منطقه ای

نام های دیگر: آتروفی سودک،

causalgia ، کوزالژی،

Complex Regional Pain Syndrome, CRPS,

Reflex Sympathic Dystrophy, RSD

تعریف:

درد اندام بدنبال ترومای وارده به اندام که از نظر شدت و نوع متناسب با میزان تروما نباشد و ناشی از فعالیت بیش از حد طبیعی سیستم عصبی سمپاتیک بوجود اید.

این اسیب می تواند یک شکستگی شدید یا یک پیچ خوردگی ساده یا یک بریدگی باشد. حتی یک عمل جراحی انتخابی مثل آزاد کردن کانال مچ دست در سندروم کانال مچ دست می تواند باعث بروز این عارضه شود. (به یاد داشته باشیم یک عمل جراحی در واقع یک جراحت است که به بیمار تحمیل میکنیم. به همین علت باید همیشه میزان مزایا و معایب انرا سبک و سنگین کرد. به این ترتیب بهتر می توانیم در مورد نیاز به عمل جراحی تصمیم بگیریم).

بدنبال هر اسیبی که به اندام وارد می شود بطور طبیعی و به عنوان یک مکانیزم دفاعی جریان خون به صورت موضعی افزایش می یابد. این کار توسط سیستم عصبی خودکار (سمپاتیک) انجام می شود. این یک مکانیزم دفاعی است و برای ترمیم مفید است. بعد از حدود دو هفته این افزایش فعالیت سمپاتیک و پر خونی موضعی باید به حد طبیعی باز گردد. اما گاهی به علتی که هنوز مشخص نیست این افزایش فعالیت برای مدت طولانی باقی میماند. یکی از تئوری ها در این زمینه آن است که به علت باقی ماندن عامل تحریک کننده مکانیزم درد این مکانیزم اتوماتیک فعال میماند. به همین دلیل لازم است هر عاملی که باعث ایجاد یا تشدید درد می شود برطرف شود.

این افزایش فعالیت سیستم سمپاتیک باعث علائمی می شود شامل تورم، تغییر رنگ اندام ، درد و خشکی صبحگاهی اندام.

این افزایش فعالیت بتدریج بهبود می یابد اما مدت زمان بهبودی ممکن است بین 6 ماه تا 18 ماه و بطور متوسط 12 ماه باشد.

این عارضه باعث تاخیر در سیر بهبودی و سیر درمان ما و مختل کردن پیش بینی ما از روند درمان می شود.

امروزه این عارضه به دو گروه تقسیم می شود:

• CRPS type 1: در این نوع، آسیب به اعصاب محیطی وارد شده است و باعث دردهای ناخوشایند مانند دردهای خنجری، تیز و ناراحت کننده در اندام می شود. این دردها بر خلاف آنکه ناشی از آسیب یک عصب مشخص است اما مسیر این دردها دراندام منتشر بوده و محدود به مسیر آن عصب نمی شود.
• CRPS type 2: در این مورد عصب خاصی آسیب ندیده است و ناشی از صدمه اعم از صدمه بسته نظیر شکستگی، دررفتگی یا پیچ خوردگی یا صدمه باز نظیر بریدگی ، پارگی یا عمل جراحی است.

اما من طبقه بندی قبلی این ضایعه را بیشتر می پسندم. در طبقه بندی قبلی این عارضه به 5 نوع تقسیم می شد که به ترتیب شدت از زیاد به کم عبارت بود از:

• دیستروفی تروماتیک ماژورMajor Traumatic Dystrophy. ناشی از یک تروما باز یا بسته با بیشترین شدت علائم که ممکن است دست یا پا یا تمام اندام را مبتلی کند. ممکن است نیازمند اقدامات تهاجمی نظیر بلوکهای سمپاتیک و غیره شود. هم علائم آن شدید تر است و هم برای بهبودی به طول زمان طولانی تری نیاز دارد.
• کوزالژی ماژورMajor Causalgia. ناشی از اسیب اعصاب محیطی بزرگ نظیر عصب سیاتیک یا عصب مدیان.
• سندروم دست و شانه یا Hand Shoulder Syndrome : در این نوع، بدنبال آسیب اندام فوقانی علائم معمول در دست ایجاد می شود اما بجز آن علائمی نیز در شانه همان طرف بوجود می آید این علائم شامل درد و علائم مشابه شانه منجمد (به مبحث شانه منجمد مراجعه فرمایید) می باشد.
• کوزالژی مینور Minor Causalgia : علائم خفیف تر با آسیب یک عصب محیطی کوچک تر ایجاد می شود. نظیر آسیب به عصب رادیال سطحی در قسمت خارجی ساعد یا عصب پامار سطحی در عمل جراحی سندروم کانال مچ دستی.
• دیستروفی تروماتیک مینور Minor Traumatic Dystrophy: معمولا در تروماهای خفیف تر بوجود می اید. علایم بسیار خفیف تر بوده و ممکن است محدود به یک یا چند انگشت شود.

 

علت و عوامل خطر:

این سندروم بدنبال یک تروما به اندام بوجود می اید. معمولا در اندام فوقانی دیده می شود اما در اندام تحتانی نیز می تواند مشاهده شود.

بسته به نوع تروما و شدت آن شیوع متفاوتی را ذکر می کنند بطوریکه در شکستگی مچ دست ( شکستگی کالیس) موارد خفیف آن تا 30 درصد موارد ممکن است دیده شود و بدنبال عمل جراحی کانال مچ دست از 3 تاتا 7 درصد ذکر گردیده است.

علت بروز این عارضه مشخص نیست. عواملی که در مظان اتهام هستند عبارتند از باقی ماندن یک عامل دردناک متعاقب تروما و پاسخ غیر طبیعی سیستم سمپاتیک بدنبال تروما.

در مورد عوامل خطر در بروز این عارضه اختلاف نظر در مطالعات مختلف دیده می شود. سن بالا، جنس مونث، شدت ترومای اولیه، وجود دیابت از عواملی است که شواهدی هم به نفع و هم به ضرر آنها در مطالعات دیده شده است. اما در مورد شیوع بالاتر این عارضه در افراد با شخصیت منفعل (وسواسی، مظطرب، نگران، افسرده و درون گرا) اتفاق نظر است. البته من به کرات این عارضه را در بیمارن با شخصیت فعال خوش بین و بیمارانی که همکاری خوبی  در درمان دارند و نیز در افراد برون گرا دیده ام.

علائم بالینی:

مهم ترین علامت بالینی این سندروم درد است. درد ان با میزان آسیب وارده متناسب نیست. محل درد در اندام است و مسیر عصب دهی یک عصب اختصاصی را دنبال نمی کند.

شروع این سندروم معمولا ظرف دو هفته اول بروز تروما است ولی ممکن است تا 6 هفته بعد از آن نیز شروع شود.

غیر از درد سایر علائم عمدتا مربوط به فعالیت غیر عادی سیستم سمپاتیک است. چهار علامت زیر تقریبا همیشه وجود داردک

• درد: در بالا کیفیت درد توضیح داده شد. میزان آن در شب یا روز فرقی نمی کند اما ممکن است با برخی محرک ها تشدید شود. مثلا با باد کولر، با سرما ، با دست دادن، با سرو صدا یا با محرک های دیگر.
• تورم: در ابتدا این تورم کاملا به چشم می اید. اما در سیر ادامه بهبودی ممکن است میزان آن چشمگیر نباشد. دو علامت زیر به وجود ان دلالت می کند و بعد از رفع این دو یافته می توان به رفع این علامت اطمینان یافت. بیمار اظهار می دارد که حلقه قبلی خود را نمی تواند به انگشتش بکند. و چین و چروک های پشت دست در دو دست بیمار متفاوت باقی میماند.
• تغییر رنگ: در ابتدا این تغییر رنگ به صورت کبود بودن و تیره شدن خودنمایی می کند. علت آن تجمع خون وریدی در دست است. به همین علت وقتی دست را آویزان می کند این وضعیت تشدید می شود. بتدریج در ادامه سیر بیماری تغییر رنگ خود را به شکل صورتی رنگ شدن دست نسبت به سمت مقابل نشان می دهد و بنظر می رسد رنگ دست براق شده است و در سیر خود، دست رنگ پریده تر از رنگ دست مقابل می شود تا در نهایت به رنگ طبیعی دست برگردد.
• خشکی صبح گاهی: بیماران اغلب تایید می کنند که خشکی انگشتان دست در ابتدای صبح و بیدار شدن از خواب بیشتر است و بتدریج با فعالیت روزانه این خشکی بهبود می یابد. این وضعیت در هر حالتی که دست به استراحت برود دیده می شود. معادل این علامت خشکی انگشتان بعد از بهبود دامنه حرکت آنها بعد از فیزیوتراپی است. بیمار اظهار می دارد حین فیزیوتراپی و ورزش دست، حرکات انگشتان نرم می شود اما بتدریج بعد از نیم ساعت مجددا خشکی به انگشتان بر می گردد.

بعد از این علائم که تقریبا همیشه دیده می شود، علائم دیگری هم ممکن است وجود داشته باشد نظیر افزایش تعریق کف دست یا کاهش آن افزایش رویش موهای دست یا کاهش آن و خشکی پوست و اختلال رشد ناخن.

تشخیص:

تشخیص این سندروم عمدتا بالینی است و یافته آزمایشگاهی و تصویرنگاری برای اثبات آن نداریم.

در برخی موارد در رادیوگرافی استئوپروزیس یا پوکی استخوان نقطه ای در رادیوگرافی دست دیده می شود. چیزی که بطور کلاسیک در بروز این سندروم بدنبال شکستگی دیستال رادیوس (شکستگی کالیس) دیده می شود و به آن آتروفی سودک می گوییم.

در اسکن استخوانی افزایش جذب در هر سه فاز دیده می شود.

ترموگرافی یا اندازه گیری دمای پوست نیز در این سندروم تفاوت نیم درجه ای را در دمای پوست دست مبتلی نشان می دهد.

اما هیچ آزمایش یا یافته رادیوگرافی اختصاصی برای این سندروم نداریم.

این بیماری یا سندروم خود بخود خوب می شود ولی سیر بهبودی آن بین 6 ماه تا 18 ماه و بطور متوسط 12 ماه است.

این سندروم از سه مرحله می گذرد. در مرحله اول، پرخونی موضعی و درد حاد و تورم، شکایت اصلی بیمار است. در مرحله دوم دست به سمت رنگ پریدگی پیش می رود و خشکی و درد مزمن، شکایت اصلی بیمار است و مرحله سوم مرحله بهبود دامنه حرکت و رفتن به سمت طبیعی شدن است.

درمان:

مهمترین قسمت درمان پیشگیری است.

کاهش درد: باید از هرگونه عاملی که باعث باقی ماندن درد شود جلوگیری کنیم. این عامل می تواند یک بانداژ سفت یک گچ یا آتل سفت یا التهاب در اطراف یک پین باشد.

وجود هر درد غیر طبیعی بدنبال اعمال جراحی چه اعمال جراحی بدنبال تروما و چه اعمال جراحی بیماریهای غیر ترومایی باید به پزشک معالج گزارش شود.

جلوگیری از دردهای حاد بعد از عمل با استفاده از داروهای ضد درد عامل مهمی در جلوگیری از بروز درد های مزمن و نیز بروز سندروم درد پیچیده منطقه ای است. معمولا شروع درمان دارویی با استامینوفن و در صورت عدم پاسخ استامینوفن کدئین است. در صورت ادامه درد داروهای ضدالتهابی غیر استروئیدی نظیر ژلوفن و بروفن مفید است و در مرحله بعد استفاده از شیاف های مسن نظیر دیکلوفناک و در نهایت مسکن های تزریقی پیشنهاد می شود.

پیشگیری از تورم: یکی دیگر اصول پیشگیری جلوگیری از تورم اندام است. تورم بدنبال تروما و جراحی غیر قابل اجتناب است اما باید تا حد امکان میزان آنرا به حداقل رساند. بالا نگاه داشتن دست در هنگام استراحت در محاذات قلب مثلا با قرار دادن یک بالش به زیر دست مفید است. محافظت از اندام با کمک یک گردن آویز هنگام ایستادن کمک می کند تا از آویزان ماندن دست جلوگیری شود. وقتی اجازه آنرا داریم، حرکات مداوم آهسته و پیوسته انگشتان در تمام دامنه حرکت عامل مهمی در تخلیه وریدی و جلوگیری از تورم اندام است. انجام ده بار بستن کامل تنگشتان و باز کردن کامل آنها در حالیکه هر حرکت 20 تا 30 ثانیه طول بکشد هر دو تا سه ساعت در زمان بیداری تمرینی است که به بیماران داده می شود.

مصرف ویتامیت C به میزان 500 میلیگرم روزانه که زمانی برای پیشگیری از این سندروم پیشنهاد می شد مجدد مورد تردید قرار گرفته است.

درمان غیر جراحی:

در صورت بروز این سندروم باید منتظر باشیم تا بهبود خودبخود بوجود اید اما در عین حال چند نکته قابل استفاده است.

مشخص شده است که انجام دستورات فیزیوتراپی و کار درمانی زمان بهبود این سندروم را کاهش می دهد.

و مشخص شده است که درد زیاد و تورم زیاد زمان بهبودی این سندروم را افزایش می دهد.

پایه درمان  CRPS  بر دو اساس درمان دارویی و درمان فیزیوتراپی/ کاردرمانی است.

1-داروها:

به ترتیب داروهای زیر برای بیمار پیشنهاد می شود. این داروها به ترتیب شروع می شود و اگر هر مرحله ای دارو پاسخ نداد داروی مرحله بعدی به داروهای قبلی اضافه می شود. فاصله شروع داروی جدید بعد از دو تا سه روز از شروع داروی مرحله قبلی است. در هر مرحله اگر دارویی باعث عارضه در بیمار شد باید آن دارو حذف شود از داروهای هم خانواده آن استفاده شود و اگر به انها نیز عارضه نشان داد از رژیم دارویی بیمار حذف شود.

• داروهای ضد التهابی غیر استروئیدی. این داروها طیف وسیعی از داروها را شامل می شوند. هر فرد ممکن است به یکی از این داروها پاسخ بهتر یا کمتری بدهد یا به آن عارضه نشان بدهد یا ندهد. به همین دلیل بهتر است خود بیمار در انتخاب آن ازاد باشد. سر دسته این داروها بروفن، دیکلوفناک مفن آمیک اسید و پیروکسیکام هستند.
• داروهای آرام بخش بنزودیازپینی: داروهایی نظیر کلردیازپوکساید در خط دوم درمان است. دوز آن 5 یا 10 میلیگرم و یک یا دو بار در روز است. برخی از بیماران با مصرف آن خواب آلوده می شوند.
• داروهای ضدافسردگی: اگر بیمار اختلال خواب داشته باشد آمی تریپتیلین و اگر نداشته باشد آمی تریپتیلین و در هر صورت نورتریپتیلین از داروهای مفید در این دسته هستند. ممکن است از 10 میلیگرم یا 25 میلیگرم یک یا دو بار در روز استفاده شود.
• داروهای ضد تشنج. سر دسته انها گاباپنتین است دوز آن ممکن است 100 یا 300 میلیگرم و یک تا سه عدد در روز باشد. در مواردی که بیمار به آن تحمل نداشت میتوان از Lyrica 75mg یک یا دو بار در روز استفاده کرد.

2-فیزیوتراپی و/یا کاردرمانی:

دومین اصل درمانی سندروم آلگودیسترفی انجام فیزیوتراپی یا کاردرمانی است. هم مودالیتی های فیزوتراپی و هم ورزشها و تمرینات کاردرمانی نقش مهمی در کاهش زمان بهبودی بیمار خواهند داشت.

این درمان ها در دو جهت موثر هستند. یکی کاهش زمان بهبود خودبخود این سندروم و یکی جلوگیری از خشکی مفصلی انگشتان.

باید به یاد داشته باشیم که این سندروم خودبخود بهبود می یابد. اما این بهبودی به معنی رفع علائم مربوط به فعالیت غیرطبیعی سیستم سمپاتیک است. یعنی علائم درد، تورم خشکی صبحگاهی و تغییر رنگ بهبود خواهد یافت. طبیعی است که خشکی ناشی از ورم نیز برطرف می شود مشروط بر آنکه در مدت حضور این نشانگاه یا سندروم، بیمار دامنه حرکت خود را حفظ کرده باشد.

مثالی که من برای بیمارانم میزنم آن است که اگر دست سالم شما با یک آتل بسته شود و به مدت سه ماه حرکت نداشته باشد بعد از این مدت خشکی انگشتان باقی میماند. برای دست آزرده این موضوع با شدت بیشتری صادق است. لذا در مدتی که بیمار درگیر علائم آلگودیستروفی است باید همچنان به تمرینات خود برای حفظ یا اعاده دامنه حرکت انگشتان ادامه دهد. به این ترتیب بعد از رفع علائم  CRPS  دامنه حرکتی طبیعی برای بیمار به دست می اید. در غیر این صورت ممکن است خشکی انگشتان برای بیمار باقی مانده و برای اعاده دامنه حرکت مجبور به عمل جراحی شویم.

درمان جراحی:

همانطور که در بالا اشاره شد درمان اصلی سندروم درد پیچیده موضعی درمان دارویی و فیزیوتراپی/کاردرمانی است. اما در چهار مورد درمانهای تهاجمی تری ممکن است نیاز شود. در مجموع در زمان اوج علائم سندروم آلگودیستروفی هر گونه عمل جراحی بر روی اندام ممنوع است ولی استثناهایی دارد که در زیر به انها اشاره می کنیم.

اول: وقتی علائم بیمار خیلی شدید، آزار دهنده و غیر قابل کنترل و تحمل باشد و به درمانهای فوق پاسخ ندهد. در این موارد بیمار به همکاران متخصصین درد ارجاع می شوند. ایشان ممکن است در موارد شدید از بلوکهای سیستم سمپاتیک برای تسریع در بهبود بیمار کمک بگیرند.

دوم: عمل جراحی در زمان وجود علائم  CRPS  ممنوع است، مگر در مواردی که عمل جراحی اورژانس باشد. به این ترتیب اصلاح بدجوش خوردگی استخوان را می توان به تعویق انداخت اما دررفتگی که می توان اورژانس تلقی کرد را ممکن است علیرغم وجود علائم دیستروفی تحت درمان جراحی قرار دهیم. باید به یاد داشت که در زمان شدت این سندروم و وجود علائم سودک آتروفی، استخوانها بسیار نرم و شکننده هستند و براحتی در حین دستکاری حین جراحی میتوانند بشکنند یا خرد شده یا از غضروف سطح مفصلی جدا شوند. چیزی که در شکستگی دررفتگی پری لونیت ممکن است ببینیم.

همچنین درمانهای جراحی انتخابی نظیر تومورهای خوش خیم را می توان به تعویق انداخت اما درمانهای اورژانس نظیر بریدگی تاندون را می توان انجام داد.

سوم: مهمترین اندیکاسیون جراحی  در حضور علائم الکودیستروفی وجود عوامل تحریک کننده درد است. مهمترین نمونه های این دسته نوروپاتی های فشاری و نوروماهای تروماتیک است. من به کرات با سندروم کانال مچ دستی و نیز در موارد نادری با سندروم تونل کوبیتال روبرو شده ام که در اوج علائم سندروم آلگودیستروفی تظاهر کرده اند و با ریلیز عصبهایی که تحت فشار بوده اند علائم خیلی سریعتر از پیش بینی های اولیه ما بهبود یافته اند.

درمان جراحی نان یونیون دیستال ساعد وقتی هنوز اتروفی سودک وجود  دارد را نیز می توان در همین گروه جا داد.

چهارم: بعد از رفع علائم  CRPS  ممکن است عوارض بیماری نظیر خشکی مفصل یا بدجوش خوردگی استخوان نیاز به عمل جراحی پیدا کند.

عوارض جراحی:

جز موارد استثنا که در بالا ذکر شد انجام عمل جراحی در حین علائم سندروم آلگودیستروفی می تواند دو مشکل داشته باشد:

• اوچ گیری مجدد علائم آلکودیستروفی که در حال بهبود بوده.
• عوارض ناشی از استئوپروز غیر طبیعی موضعی که در بالا به آنها اشاره شد.

عوارض ناشی از عدم درمان مناسب:

عدم درمان مناسب دو عارضه دارد.

• طولانی شدن سیر بیماری
• محدودیت حرکت مفاصل در اندام درگیر.

پیشنهاد مولف:

• پیشگیری
  1. با درمان دارویی و جلوگیری از درد
  2. و نیز جلوگیری از درد با اصلاح گچ یا آتل یا باند سفت و اصلاح سریعتر عفونت پین
  3. جلوگیری از تورم با بالا نگاه داشتن اندام و حرکات مرتب انگشتان
• در صورت بروز است
  1. درمان دارویی شامل داروهای زیر است. از هرکدام یکی یا دو بار در روز بسته به شدت علائم و پاسخ به درمان
     7. Meloxicam 7.5mg ,
     8. Chlordiazepoxide 10mg,

• Neurtriptilline 25mg,

1. Gabapantin 300mg

1. فیزیوتراپی/کاردرمانی 10 یا 20 جلسه و ادامه ورزشها توسط خود بیمار
2. درمان جراحی سندروم های فشاری به اعصاب محیطی یا نرومای تروماتیک عامل درد یا خارج کردن پین های دردناک و سایر عوامل آزار دهنده.
3. ارجاع به متخصص درد در موارد مقاوم

مولف:

دکتر رضا شهریار کامرانی

منابعی برای مطالعه بیشتر: