آرنج تنیس بازان
نام های دیگر: Tennis Elbow
تعریف:
یک بیماری خودبخود خوب شونده و مکانیکی در آرنج است. درد ناحیه خارجی آرنج بدون سابقه ضربه منجر به شکستگی. درد با فعالیتهای یدی بیشتر میشود و با لمس عمقی حساسیت موضعی در یک نقطه در قسمت خارجی آرنج بیشتر ایجاد میشود.
علائم بالینی:
شروع درد به صورت تدریجی دیده میشود. ظرف چند هفته یا چند ماه بتدریج بیشتر میشود.
شدت درد درجات مختلف دارد. ممکن است فقط بدنبال فعالیت سنگین یدی ایجاد شود و ممکن است بتدریج بیشتر شده و در فعالیتهای معمولی زندگی نظیر مسواک زدن هم خودش را نشان دهد.
درد معمولا با استراحت کمتر میشود. مثلا بعد از چند روز تعطیلات ممکن است کاملا برطرف شود. معمولا درد شبانه یا دردی که مزاحمت برای خواب ایجاد کند، در آن دیده نمیشود.
درد بطور عمده در آرنج احساس میشود و بخصوص در سمت بیرونی آرنج، اما میتواند به بالا یعنی تا بازو تا نزدیک به شانه و به پایین یعنی خلف ساعد نا مچ دست درد تیر بکشد. قاعدتا همراه با احساس کرختی و بی حسی در دستها و انگشتان همراه نیست.
بیشتر در خانم های خانه دار و نیز در مشاغلی که نیاز به حرکات مکرر دست دارند نظیر آرایشگران، تایپیست ها و کسانی که کارهای فنی انجام میدهند نظیر لوله کشی یا برقکاری دیده میشود.
بر خلاف نام آن در ورزشکاران بخصوص ورزشکاران حرفه ای کمتر دیده میشود. معمولا اگر بدنبال ورزش نظیر بدمینگتون یا تنیس روی میز ایجاد شود به علت تکنیک نامناسب بیمار است که تجربه کافی در آنها ندارد.
در 25% موارد یک سابقه فعالیت سنگین یا حتی ضربه مستقیم به ارنج را میدهند اما در بقیه موارد علت خاصی برای شروع علائم را ذکر نمیکنند.
تشخیص:
تشخیص این بیماری معمولا بالینی است و نیاز به اقدام و آزمایشات خاصی ندارد.
با سابقه درد آرنج بدون سابقه ضربه یا با ضربه ای که باعث شکستگی نمیشود و برای چندین هفته یا ماه ادامه داشته به آن شک میکنیم.
معاینه بالینی: در معاینه بالینی با فشار بر روی قسمت بیرونی آرنج میتوان یک نقطه دردناک را در محاذات یا کمی بالاتر یا پایین تر از آرنج پیدا کرد. اگر از بیمار بخواهیم در مقابل مقاومت مچ دست خود را بالا بیاورد درد بیمار تکرار میشود.
در تشخیص افتراقی این بیماری ما به شکستگی سر رادیوس، فشار بر روی عصب رادیال (زند اعلایی) و تومور های آرنج توجه میکنیم. اما در مرحله اول پیگیری بیشتری لازم نیست.
از آنجایی که اکثر موارد این بیماری خودبخود یا با درمانهای ساده خوب میشوند لذا اگر بیمار به درمانهای ساده مقاوم بود یا اگر بیمار علائم دیگری غیر از درد داشت نظیر تورم، محدودیت حرکت یا درد شبانه اقدامات تشخیصی بیشتر ضروری میشود.
رادیوگرافی ساده: رادیو گرافی رخ و نیمرخ آرنج در آرنج تنیس بازان طبیعی است. اما ممکن است استخوان سازی نابجا در بیرون آرنج دیده شود. رادیوگرافی ساده میتواند در تشخیص مواردی را که در تشخیص افتراقی قرار دارند کمک کند. از مهمترین آنها شکستگی سر رادیوس و تومور استئوئید استئوما است.
نوار عصبی: در موارد مقاوم به درمان و در مواردی که درد همراه با تحساس کم حسی یا بدحسی یا گزگز انگشتان باشد انجام نوار عصبی کمک کننده است. اگر چه در آرنج تنیس بازان نوار عصبی طبیعی است اما این آزمایش میتواند در تشخیص فشار بر روی عصب رادیال (Radial Tunnel Syndrome) و رادیکولوپاتی گردنی که در تشخیص افتراقی ـرنج تنیس بازان قرار دارند کمک کننده باشد.
ام آر آی: در آرنج تنیس بازان این آزمایش طبیعی است یا ممکن است تغییرات غیر اختصاصی در ناحیه لیگامان جانبی خارجی آرنج نشان دهد. در موارد مقاوم به درمان انجام MRI توصیه میشود تا مواردی مانند تومورهای نسج نرم اطراف آرنج یا کیستهای آنجا و نیز اختلالت داخل مفصل آرنج را رد کنیم.
بررسی های دیگر نظیر آزمایش خون یا اسکن استخوانی یا سی تی اسکن به ندرت مورد نیاز خواهد بود.
درمان:
بیمار باید بداند که این بیماری خودبخود خوب شونده است. اگر نمیتوان زمان خوب شدن آنرا حدس زد اما معمولا بیش از دو سال طول نمیکشد. تغییر روش زندگی و روشهایی که بیمار خود ابداع مینماید نظیر بستن باند کشی در اطراف آرنج یا استفاده از تکیه گاه برای ساعد هنگام کار کردن با دستها کمک موثری برای کاهش علائم بیماری است.
استاد مرحوم من پروفسور نواب به ما یاد داده بود اگر دچار این عارضه شدید و در هنگام عمل جراحی آرنجتان درد گرفت هنگام کارهای سنگین حین عمل جراحی آرنج هایتان را به بدنتان بچسبانید به این ترتیب فشار کمتری از مسیر آرنج عبور کرده و درد آرنج کمتر میشود.
اما غیر از تغییر روش زندگی درمانهای زیر وجود دارد.
درمان غیر جراحی:
قدم اول در درمان آرنج تنیس بازان درمانهای غیر جراحی است. سه دسته درمان در سر دسته این گروه قرار دارند.
آرنج بند طبی: بریس آرنج تنیس بازان یا Tennis Elbow Brace عبارتست از یک بریس حلقوی که یک برجستگی در قسمتی از مسیر خود دارد.
محل بستن این وسیله درست در بالاترین جای ساعد است که اختلالی در حرکت آرنج ایجاد نکند. در واقع برخلاف اسم آن که به آن آرنج بند میگوییم پایین تر از آرنج بسته میشود. برجستگیی که در مسیر آن وجود دارد در سمت بیرونی آرنج قرار میگیرد. این بریس با یک ولکرو (باند چسبی) بسته و سفت میشود. مقدار سفتی آن هنگام بستن باید به اندازه ای باشد که نه آنقدر شل باشد تا به پایین لیز بخورد نه آنقدر سفت که باعث ورم دست شود.
مدت زمان بستن آن بسته به نظر پزشک یا بیمار ممکن است متفاوت باشد. اما بستن طولانی آن خیلی بندرت باعث تحلیل عضلانی می شود.
از نظر طول زمانی هم متفاوت است و قاعدتا ظرف 3 تا 6 هفته باید نتایج درمانی آن مشخص شود.
مکانیزم کارکرد این وسیله آن است که نیروی عضلات ساعد را که در هنگام فعالیت دستان به سمت آرنج میرود را در قبل از رسیدن به آرنج با پخش کردن نیرو، خنثی یا کم اثر کرده فشار کمتری به یک نقطه از آرنج می آید.
این روش در 50% موارد باعث بهبودی علائم بیماری میشود.
آرنج بند طبی بلند: این وسیله یا بریس هم به همان نام Tennis Elbow Brace یا بریس آرنج تنیس بازان شناخته میشود. این وسیله همان شکل بریس قبلی را دارد با این تفاوت که آنرا بر روی یک باند کش سان بلند که از بالا تا پایین آرنج می آید سوار کرده اند.
مکانیزم و طرز استفاده مشابه است. ممکن است اثر بیشتری داشته باشد ولی به محدود کردن نسبی حرکات آرنج تمل آن ممکن است برای بیمار سختتر باشد.
فیزیوتراپی: روش درمانی دوم است. معمولا 10 جلسه فیزیوتراپی برای رفع علائم نیاز است.
تشریح تکنیکهای مختلف فیزیوتراپی برای درمان آرنج تنیس بازان موضوع این مقاله نیست.
موفقیت این روش تا 70 درصد موارد است.
تزریق موضعی: آخرین مرحله قبل از عمل جراحی تزریق موضعی است. مواد مختلفی برای تزریق پیشنهاد شده است. محلولهای کورتیکوستروئید طولانی اثر بخصوص تریامسینولون شایعترین و ارزانترین آنها است.
کورتیکوستروئید موضعی:نکاتی که در تزریق این ماده مناسب است اطلاع رسانی شود را در اینجا بطور خلاصه بیان میشود. برای اطلاعات بیشتر به مقاله اختصاصی آن مراجعه شود.
عارضه زیادی ندارد و عارضه های عمده آن جزئی میباشند. شایعنرین عارضه آن تغییر رنگ و گاهی لاغر شدن چربی محل تزریق در بیرون آرنج است. این عارضه تا 13 درصد موارد گزارش شده است. خوشبختانه تقریبا تمام موارد با بهبود خوبخود همراه است اما متاسفانه ممکن است این بهبودی یک تا دو سال بطول بیانجامد.
عارضه دیگر تغییر سطح قند بخصوص صبحگاهی است که ممکن است تا یک هفته ادامه داشته باشد. لذا در بیماران دیابتی توصیه میشود تا یک هفته قند خون خود را با گلوکومتر چک کنند. عوارض دیگر مانند تمام عوارض است اعم از شوک وازوواگال ( افت فشار خون هنگام تزریق)، عفونت موضعی و باقی ماندن حساسیت موضعی در ناحیه تزریق برای مدت طولانی.
عوارضی که بر کورتیکوستروئید ها منتصب است نظیر افزایش وزن، پوکی استخوان، کاهش ایمنی بدن، استعداد برای بروز دیابت، آسیب عروق استخوانهای مفصلی و غیره بسیار دور از ذهن است که با یک تزریق موضعی ایجاد شود و موضوعیتی ندارد.
در 30 درصد موارد بعد از تزریق برای یک تا دو شب درد محل تزریق دیده میشودو تا 3% موارد ممکن است این درد تا دو هفته ادامه یابد. موفقیت این روش 70 درصد است. و ما انتظار داریم این بهبودی ظرف دو هفته از تزریق محقق شود.
مواد دیگر: از بین مواد دیگر میتوان به PRP و به اُزُن درمانی اشاره کرد. ارجحیت این مواد بر کورتن چه از نظر درصد موفقیت چه از نظر درصد عوارض پایدار اثبات نشده است. اگر چه در مورد PRP مولفین بیشتری موافق ارجحیت آن هستند.
روشهای دیگر: غیر از سه روش فوق روشهای دیگری با موفقیت های متفاوت گزارش شده است. مهمترین آنها شامل طب سوزنی، شوک درمانی یا شاک ویو (ECSW) و طبهای مکمل نظیر طب سنتی و هومیوپاتی است.
درمان جراحی:
فقط در حدود 4% بیماران آرنج تنیس بازان به درمان غیر جراحی پاسخ نمیدهند. با توجه به این موضوع و با توجه به آنکه درصد موفقیت عمل جراحی 80% است دو نکته را باید توجه نمود.
اول اینکه باید تمام روشهای ازمایشی را برای رد علل دیگر درد بیمار غیر از آرنج تنیس بازان بکار برد. به این ترتیب با انجام عکس ساده، نوار عصبی و ام آر آی علل دیگر احتمال را رد کرد.
دوم آنکه بیمار باید توجه داشته باشد علیرغم عدم موفقیت درمانهای غیر جراحی علائم بیماری بخودی خود و بتدریج فروکش میکند. هرچند زمان آن قابل پیش بینی نیست. و بعلاوه تاخیر در درمان موفقیت درمان را کاهش نمیدهد. بنابراین هیچ اجبار یا اظطراری برای عمل جراحی وجود ندارد. با اطلاع از این موضوع بیمار میتواند بهتر در مورد انجام عمل جراحی تصمیم بگیرد.
اندیکاسیون (چه موقعی جراحی نیاز است)
در صورت عدم موفقیت درمان غیر جراحی برای سه ماه و در مواردی که درد بیمار برای فعالیتهای شغلی، تفریحی یا زندگی عادی بیمار ایجاد مشکل میکند پیشنهاد درمان جراحی میشود.
روشهای جراحی:
بطور عمده دو روش جراحی وجود دارد که موفقیت هر دو روش تا 80% گزارش شده است.
روش باز: در این روش با یک شکاف 2 تا 4 سانتیتری در کنار بیرونی آرنج محل آزردگی تاندونهای بالاآورنده مچ دست مشخص میشود. قسمتهای آزرده تراشیده میشود و تاندون آن بلند میشود.
روش بسته یا آرتروسکوپی: در این روش با کمک آرتروسکوپی آرنج قسمتهای آزرده از داخل آرنج مشاهده شده و تراشیده میشود.
انتظارات متعاقب عمل جراحی:
همانطور که ذکر شد تا 80 درصد موفقیت بدنبال عمل جراحی گزارش شده است. انتظار میرود این بهبودی ظرف یکی دو هفته بعد از عمل جراحی حاصل شود ولی ممکن است یکی دو ماه طول بکشد.
اگر چه بیمارانی که جزو بهبود یافتگان تقسیم میشوند از نتیجه عمل جراحی کاملا راضی هستند اما معمولا هنوز مرده درد در آرنج خود احساس میکنند.
عوارض جراحی:
این عمل جراحی عوارض تختصاصی ندارد و عوارض عمومی هر عمل جراحی را شامل میشود.
اما نکته قابل ذکر آن است که بر خلاف آنچه گفته شد موفقیت 80 درصد بدنبال عمل جراحی بسیاری از همکارن ما نتایج کم یا بسیار کمتری از این میزان را گزارش میکنند و همین امر باعث میشود که بسیاری از جراحان تمایلی برای این عمل جراحی نداشته باشند. با توجه به آنکه این یک عمل بسیار ساده است اشکال تکنیکی را نمیوان عامل این موضوع دانست. اگر چه من تحقیق مستقلی در این مورد ندارم اما بنظرم علت آن است که هم بیماران و هم بخصوص جراحان ما خیلی دیر زیر بار انجم این عمل میروند. مسلما اگر عمل جراحی را محدو به موارد بسیار شدید و مقاوم بیماری بکنیم درصد موفقیت کاهش مییابد.
در تجربه شخصی من با کمال تعجب نتایج عمل های با روش باز که روش بسیار ساده ای است چندان رضایت بخش نبوده اما برعکس در روش آرتروسکوپی همان موفقیت 80 درصد را داشته ام.
عوارض ناشی از عدم درمان مناسب:
همانطور که اشاره شد عدم درمان یا تاخیر درمان باعث هیچ عارضه طولانی مدتی نمیشود.
پیشنهاد مولف:
روش پیشنهادی من عبارتست از:
ابتدا استفاده از آرنج بند طبی برای 3 تا 6 هقته سه هفته اول 24 ساعت جز هنگام استحمام و شستشو، و بعد در سه هفته دوم بتدریج زمان بستن بریس در طول روز کاهش مییابد تا فقط نیاز به بستن بریس در شبها شود. آنگاه یکی دو ماه بریس شبها ادامه مییابد.
اگر این درمان ظرف 3 تا 6 هفته موفق نبود بسته به تمایل بیمار یکی از دو روش فیزیوتراپی یا تزریق پیشنهاد میشود. اگر بعد از اتمام فیزیوتراپی بهبودی حاصل نشد پیشنهاد تزریق میکنم. . اگر ابتدا بیمار تمایل به تزریق داشت و بعد از تزریق ظرف دو هفته بهبئدی حاصل نشد فیزیوتراپی تجویز میکنم.
اگر هر سه روش بالا موفق نبود بیمار کاندید درمان جراحی میشود. توصیه من به بیمار روش ارتروسکوپی است.
در تمام مراحل بیماری به بیمار یادآوری میکنم این بیماری روند بهبود خودبخود دارد و اگر درد بیمار اذیت کننده نیست ضرورتی برای شروع یا ادامه درمان ندارد
منابعی برای مطالعه بیشتر: